Сон оказывает влияние на состояние здоровья в той же степени, что и период дневного бодрствования, а его качество является одной из главных составляющих качества жизни человека.
Представление о сне как о состоянии исключительного покоя и накопления энергетического потенциала в последние десятилетия было в значительной степени пересмотрено. Общепринятой точкой зрения в настоящее время является оценка сна как сложного структурированного психофизиологического состояния, в котором сохраняется и в определенный период интенсифицируется психическая и биологическая активность.
Под термином «нарушения сна» — диссомния, инсомния — принято понимать нарушение количества, качества сна, что может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревоги, т. е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования. Инсомния является одной из главных составляющих триады нарушений цикла сон-бодрствование, включающей также гиперсомнию и парасомнию.
Инсомния встречается у 25-45 % населения и заключается в затруднении инициации и поддержания сна, представляя собой колоссальную клиническую проблему. В структуре инсомний выделяют преинсомнические (затруднение засыпания), интрасомнические (ночные пробуждения) и постсомнические нарушения, включающие в себя раннее пробуждение, неудовлетворенность сном, дневную сонливость, снижение работоспособности.
Причины, вызывающие инсомнию, многообразны. К ним относятся:
психофизиологические реакции на стресс
неврозы
эндогенные психические заболевания
соматические заболевания
злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем
эндокринные заболевания
органические заболевания мозга
синдромы, возникающие во сне (синдром ночного апноэ, двигательные нарушения)
болевой синдром
перемена часовых поясов
конституционально-обусловленное укорочение ночного сна и др.
Выявление этиологического фактора и прицельное воздействие на него чаще всего оказывается невозможным. Купирование инсомнии вне зависимости от ее этиологии становится самостоятельной клинической проблемой. Гипнотики (снотворные средства) являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения диссомний. Уже давно сформулированы требования к «идеальному снотворному».
Такой препарат должен:
способствовать быстрому засыпанию, а доза при этом должна быть минимальна
не оказывать дозозависимый эффект (во избежание наращивания дозы самими пациентами)
снижать число ночных пробуждений
повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии сна и его структуру
не ухудшать состояние больных после прекращения приема препарата
Наряду с этим снотворное средство должно оказывать минимальное влияние:
на уровень бодрствования при пробуждении
на память
на скорость реакции и когнитивные функции
На сегодняшний день существует несколько групп гипнотических препаратов, из которых основные будут рассмотрены ниже в хронологическом порядке их появления в медицинской практике.
Полный цикл сна состоит из последовательных фаз (0, 1, 2, 3, 4 и БДГ-сон). Во время ночного сна цикл повторяется 4-6 раз, причем новый цикл начинается с фазы 2 (происходит переход БДГ-сна в фазу 2). Длительность одного полного цикла (при отсутствии нарушений сна) равна 90 минутам.
При бессоннице длительность фазы 0 и фазы 1 увеличена, иногда значительно, а длительность фаз 3 и 4 не изменяется и соответствует таковой при нормальном физиологическом сне.
Барбитураты
Эта группа препаратов появилась в начале ХХ века. Барбитураты являются снотворными средствами с наркотическим типом действия, механизм которого заключается в увеличении аффинитета гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) к ГАМК-А-рецепторам. Это приводит к более длительному пребыванию ГАМК-зависимых мембранных каналов нейрона в открытом состоянии, что способствует массивному поступлению ионов хлора в клетку и влечет за собой развитие эффекта препарата. Гипнотическое действие барбитуратов связывают с их ингибирующим воздействием на ретикулярную активирующую систему и угнетением передачи импульсов к кортикальным пирамидальным клеткам. Барбитураты оказывают дозозависимое снотворное, седативное, спазмолитическое и противосудорожное действие.
В снотворных дозах барбитураты уменьшают начальные фазы цикла сна (0 и 1), увеличивают фазу 2, уменьшают фазы 3 и 4, а также фазу быстрого движения глаз (БДГ).
К снотворному действию барбитуратов примерно через 2 недели после начала их приема возникает как фармакодинамическая, так и фармакокинетическая толерантность (за счет индукции микросомальных ферментов печени). По отношению к противосудорожному действию толерантность развивается медленно.
Барбитураты обладают угнетающим действием на дыхательный центр, нарушают ритм дыхания, вызывают ларингоспазм. Они не проявляют селективного действия на различные функции ЦНС. Достижение желаемых эффектов при их приеме невозможно без общей депрессии ЦНС.
Несмотря на то, что барбитураты являются депрессантами ЦНС, они оказывают парадоксальное действие на восприятия боли. Вопреки распространенному мнению о способности барбитуратов путем снижения функции ЦНС уменьшать чувство боли, они усиливают восприятие боли и реакцию на нее, возможно, за счет угнетения функции соответствующих ингибирующих центров. Усиливая восприятие боли, барбитураты не способны вызвать седативные, снотворные эффекты. Вместо этого на некоторых больных они оказывают возбуждающее действие, особенно на лиц старческого возраста, истощенных больных.
Для барбитуратов характерен эффект последействия: депрессия ЦНС на следующий день после приема лекарства, напоминающая синдром похмелья и проявляющаяся дневной сонливостью, головокружением, тошнотой, атаксией, нарушением концентрации внимания и быстроты реакции.
Барбитураты обладают тератогенным действием, в связи с чем не назначаются беременным и кормящим женщинам. Барбитураты вызывают лекарственную зависимость. Отмена барбитуратов сопровождается синдромом абстиненции.
Ввиду огромного числа побочных эффектов в настоящее время барбитураты как самостоятельные средства для лечения инсомний не используются. Применяются они, как правило, в составе комбинированных препаратов преимущественно для лечения эпилепсий.
Бензодиазепины
На смену барбитуратам в 60-е годы приходят препараты группы бензодиазепинов, обладающие седативным, анксиолитическим (устраняющим тревожные состояния), транквилизирующим действием, а также оказывающие дозозависимый гипнотический, антиконвульсивный и миорелаксирующий эффект.
Снотворные действие связано преимущественно с угнетающим влиянием на лимбическую систему (гиппокамп) и в меньшей степени – на активирующую ретикулярную фармацию и кору большого мозга. Механизм действия бензодиазепинов связан с неизбирательным взаимодействием со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами (их условно обозначают W 1, 2, 3). Особенно эффективны бензодиазепины при нарушениях сна, связанных с эмоциональным перенапряжением, беспокойством, тревогой. В результате биотрансформации из бензодиазепинов образуются активные метаболиты, создавая условия для их кумуляции и развития эффекта последействия.
Помимо влияния на фазы 1, 2, 3, 4 сна, некоторые бензодиазепины изменяют характер БДГ-сна. Так, присущие этому виду сна яркие и причудливые сновидения обретают кошмарный и агрессивный характер. Некоторые препараты группы способны вызывать сексуальные сновидения (флунитразепам).
Бензодиазепины обладают схожими побочными эффектами, что и барбитураты, но, как правило, они не так тяжелы: 1) они в меньшей степени изменяют структуру сна; 2) обладают большей широтой терапевтического действия, поэтому уменьшают опасность острого отравления; 3) менее выражена индукция микросомальных ферментов; 4) менее выражен риск развития лекарственной зависимости. Как и барбитураты, бензодиазепины могут вызвать возбуждение, вспышку ярости, агрессии (вплоть до антисоциальных) действий за счет высвобождения центров, которые до назначения препарата были “замаскированы” страхом.
В тех случаях, когда пациент длительно получал бензодиазепины, внезапная отмена может стать причиной развития трех типовых синдромов: 1) рецидив болезни; 2) синдром рикошета; 3) синдром отмены.
Рецидив болезни характеризуется медленным развитием симптомов болезненного состояния, в связи с которым бензодиазепин был назначен. Синдром рикошета характеризуется быстрым развитием этих симптомов; они более интенсивны, чем до лечения. Синдром отмены вызывает обострение симптомов, а также тревогу, страх, панический приступ, галлюцинации, иллюзии, утрату чувства окружающего мира вплоть до деперсонализации и паранойи. Синдром отмены может проявиться либо через 3-4 недели после прекращения приема длительнодействующих бензодиазепинов, либо через несколько часов после отмены короткодействующих препаратов.
Для исключения развития синдрома отмены необходимо постепенно уменьшать дозу, а для лучшего действия до момента уменьшения дозы необходимо, например, заменить бензодиазепин непродолжительного действия на препарат с продолжительным действием. Типичными ошибками при назначении гипно-седативных средств, в частности, бензодиазепинов, являются следующие:
Назначение их при любых клинических формах диссомнии
Назначение на длительный период, что совершенно недопустимо, особенно в случае транзиторной (преходящей) и кратковременной бессонницы
Назначение при болезнях, сопровождающихся депрессией, между тем как они могут углубить депрессию
Гипнотики часто назначаются без учета их фармакокинетических свойств, эффекта последействия
Не учитывается часто возраст больных, так как элиминация гипнотиков у лиц старческого возраста замедляется.
Во многих случаях гипнотики назначаются поспешно, рутинно, часто не учитывается возможная агипногнозия больных, страдающих отсутствием осознания сна при наличии у них объективно установленных периодов сна.
Назначение гипнотиков при эпизодах апноэ во время сна, что является противопоказанным.
Снотворные препараты нового поколения.
В конце 80-х годов в клиническую практику входит новое поколение небензодиазепиновых снотворных: производное циклопироллона – зопиклон и производное имидазопиридина – золпидем.
Быстрое распространение этих препаратов нового поколения связано с их уникальными свойствами, расширившими представления о фундаментальных механизмах сна.
Исследования в области молекулярной биологии позволили выявить гетерогенность бензодиазепиновых (BZ) рецепторов и определить локализацию и функцию его основных подтипов — омега-1, омега-2 и омега-5.
Подтип омега-1 расположен большей частью в кортикальной и субкортикальной областях и ответственен за реализацию собственно гипнотического эффекта, тогда как воздействие на подтипы омега-2 и омега-5 сопряжено с появлением других эффектов: миорелаксирующего, противосудорожного и др.
Золпидем (ивадал)
Специфический профиль нейрофизиологических эффектов золпидема связан с его избирательным сродством с бензодиазепиновыми рецепторами подтипа омега-1. Такое селективное действие препарата выгодно отличает его от производных бензодиазепина, взаимодействующих со всеми подтипами BZ-рецепторов. Золпидем также восстанавливает физиологическую структуру сна при патологических ее изменениях.
Селективное гипнотическое действие золпидема сочетается с его положительными фармакокинетическими характеристиками, которые приближаю его к «идеальному снотворному». Препарат быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте, с чем связана быстрота наступления сна (через 11–30 минут), в связи с чем его назначают непосредственно перед «отходом ко сну».
Пик концентрации препарата в плазме в среднем наступает через 80-100 минут, а период полувыведения является одним из самых коротких среди снотворных средств и составляет 2,5 часа. При этом Таблетированная форма препарата обеспечивает достаточную концентрацию действующего вещества в крови на протяжении 8 часов. С этими фармакокинетическими особенностями Прием золпидема не оказывает существенного влияния на дневное самочувствие и работоспособность. Это является важным преимуществом, поскольку основным опасением при приеме снотворного является возможность ухудшения дневного самочувствия и активности. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование одной из самых чувствительных к приему снотворных средств функций – памяти – показало, что золпидем не оказывает на нее достоверного влияния.
По данным другого исследования, своевременное лечение нарушений сна золпидемом позволяет восстановить нормальный сон и устранить ряд факторов, патологически изменяющих сон: страх бессонницы; формирование неправильных привычек, связанных со сном; изменение и закрепление неадекватного ритма «сон—бодрствование». Рекомендуемая доза золпидема практически одинакова для всех пациентов и составляет 10 мг в день для взрослых, а в пожилом возрасте (старше 65 лет) — 5 мг в день.
Неблагоприятные побочные реакции (НПР) при приеме золпидема возникают редко. Их частота лишь незначительно превышает нежелательные явления, возникающие при применении плацебо. Среди НПР отмечают головокружение, нарушение координации движений и головную боль.
Принцип назначения золпидема во многом зависит от характера нарушений сна, их продолжительности, сочетания с другими психическими (например, депрессия, тревога) или соматическими заболеваниями. Показанием к назначению золпидема является эпизодическая диссомния. К данному патологическому состоянию приводят эмоциональные стрессы, связанные, с конфликтами в семье, на работе, с экзаменами, переменой места жительства, болезнью члена семьи. Преходящая диссомния часто возникает вслед за десинхронозом, который возникает при перелетах через часовые пояса и при посменном режиме работы. Особо важную проблему представляют расстройства сна, возникающие у соматических больных, часто в условиях стационара. Отсутствие медикаментозной помощи в этом случае может не только ухудшить психическое состояние пациента, но и привести к хронизации нарушений сна и обострению соматического заболевания. При лечении преходящей инсомнии рекомендуется назначение золпидема в течение от 2–3 ночей до 1–2 недель.
Кратковременная диссомния является следствием тяжелых и продолжительных стрессовых ситуаций. Потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемой беженцев и переселенцев (расстройства адаптации), могут вызывать достаточно продолжительное состояние дезадаптации, протекающее, как правило, с расстройствами сна. Особую группу риска в этом отношении представляют лица среднего возраста, которые, как правило, впервые начинают принимать гипнотические препараты. Причем доза снотворного в среднем возрасте может быть выше той, которую назначают молодым и пожилым пациентам. В соматической практике кратковременная диссомния часто связана с проблемой хронической боли (артриты, радикулиты и многие другие). При кратковременной диссомнии золпидем следует считать препаратом первого выбора. Лечение проводят в течение 2–3 недель.
Последствия хронической диссомнии весьма серьезны. Это усталость в течение дня, трудность концентрации внимания, пониженная работоспособность, чрезмерное и неадекватное применение препаратов. Отдельно стоит проблема хронической диссомнии у лиц пожилого и старческого возраста, длительность сна у которых в норме сокращается, а психологическая потребность остается прежней. Насколько назначение гипнотика в данном случае оправдано, остается спорным вопросом. Клиническая практика свидетельствует, что эти люди длительные годы (иногда более 10 лет) почти ежедневно принимают снотворные средства, и выбор наиболее безопасного препарата в данном случае является правильной врачебной тактикой.
Лечение хронической инсомнии золпидемом не должно превышать рекомендуемый ВОЗ 4–недельный период приема любого гипнотика. Если после такого курса сохраняются нарушения сна, необходима повторная консультация врача и назначение углубленного обследования для выявления возможных причин, лежащих в основе диссомнии.
Зопиклон (имован)
Зопиклон сходен по фармакологическим характеристикам с золпидемом. Препарат связывается с центральными рецепторами ГАМК-комплекса, не обладая сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Он быстро всасывается в ЖКТ, легко проходит через гистогематические барьеры. Период полувыведения составляет 6 часов. Сон наступает через 30 минут. Концентрация поддерживается в течение 6-8 часов. Элиминирование весьма интенсивно, что препятствует кумуляции препарата.
Зопиклон эффективно влияет на различные виды диссомний. Активно используется для лечения инсомний у соматических больных, больных с острым коронарным синдромом, у женщин в климактерическом периоде, в гериатрической практике. В целом, показания к назначению те же, что и при применении золпидема. НПР встречаются очень редко. К ним относятся:
горький вкус во рту (наиболее часто)
головокружение, головная боль, дневная сонливость
расстройство пищеварения: диспепсия, тошнота, сухость во рту
аллергические или кожные реакции по типу зуда или высыпаний
может встречаться антеградная амнезия
ночные кошмары, раздражительность, галлюцинации, агрессивность, неадекватное поведение
синдром отмены и рикошетная бессонница
Заключение
Несмотря на существование препаратов нового поколения, обладающих меньшими побочными эффектами и большей широтой терапевтического действия, необходимо проявлять осторожность при назначении гипнотиков, так как до сих пор полностью не изучено их влияние на фазы сна, фармакодинамические, фармакокинетические свойства. Часто неизвестна и этиология инсомнии.
Следует отметить, что на сегодняшний день остается невыясненной роль многочисленных эндогенных индукторов сна – так называемых факторов, индуцирующих медленно-волновой сон (фазы 3 и 4), к которым относятся:
мурамиловые пептиды
фактор, индуцирующий дельта-сон (ФИДС)
уридин
серотонин
некоторые рилизинг-факторы (например, соматолиберин)
некоторые гормоны (гормон роста, инсулин, мелатонин, глюкокортикостероиды)
Изменения концентраций этих соединений в сыворотке крови подвержены циркадному ритму. Введение этих веществ в организм способствует повышению амплитуды медленных волн на ЭЭГ, а их инактивация провоцирует развитие бессонницы. Изменения в высвобождении и в активности подобных соединений, происходящие под влиянием гипнотиком, изучены недостаточно. Дальнейшие научные изыскания в этой области позволят решить вопрос о возможном влиянии факторов, индуцирующих медленно-волновой сон, на механизмы действия гипнотиков.
Но сейчас он ко мне всё реже приходит. Я уже давно ничего не юзаю. Только изредка лёгкий алкоголь- вино,мартини.
