Злоупотребление прегабалином:
предварительная информация и обзор свидетельств
ТЕТЕНОВА Е.Ю.
к.м.н., руководитель группы по изучению проблем табачной зависимости у подростков и лиц молодого возраста
ФГБУ Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития
НАДЕЖДИН А.В.
к.м.н., зав. отделением детской наркологии ФГБУ Национальный научный центр наркологии
Минздравсоцразвития, e-mail:
[email protected]
КОЛГАШКИН А.Ю.
руководитель группы прикладных интернет-технологий в наркологии ФГБУ Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития
Запоздалая реакция на факты использования того или иного препарата в целях одурманивания может иметь весьма тяжёлые последствия не только для пациентов, но и для репутации самого лекарственного средства. Драматические итоги «коаксиловой эпопеи» до сих пор тяжёлым бременем лежат на нашем здравоохранении и обществе [1—3].
Тактика замалчивания или игнорирования лавинообразно нараставших свидетельств злоупотребления тианептином и сопутствующих тяжёлых осложнений является примером непрофессиональной и неэтичной практики отдельных представителей медицинского и фармацевтического сообщества.
Своевременное выявление препаратов, обладающих аддиктивным потенциалом, с целью принятия мер, направленных на ограничение их доступности для немедицинского потребления, является высокоактуальной задачей. Принимая во внимание значительный латентный период — с момента эвентуального выявления возможностей «альтернативного» использования препарата до появления у медицинского сообщества доказанных свидетельств злоупотребления им, представляется целесообразным установление системы индикаторов, позволяющих осуществить опережающее детектирование потенциально опасных с точки зрения немедицинского использования медикаментов. Это позволит, при необходимости, значительно сократить срок принятия необходимых административных мер по ограничению их доступности.
Формирование системы мониторинга, включающего в себя как механизм сообщения об отдельных случаях злоупотребления, исходящих от различных специалистов в области здравоохранения, описание законченных случаев развития зависимости, полученное от профессионалов-аддиктологов, анализ изменения продаж тех или иных препаратов в аптечных учреждениях, так и получение, различными путями, данных от самих потребителей наркотических средств, позволит приблизиться к решению этой задачи. Опыт создания и использования подобного инструментария имеется в ряде зарубежных стран и описывался в отечественной специальной литературе [5].
В нашей стране, в качестве экспериментальной площадки, также уже функционируют отдельные элементы такой мониторинговой структуры, позволяющей получать информацию о появлении новых психоактивных веществ или использовании в немедицинских целях лекарственных средств. Подобная деятельность осуществляется на базе консультационной службы по вопросам профилактики и лечения наркозависимости, социальной реабилитации больных наркоманией в сети Интернет.
Начиная с середины 2008 г. специалисты службы отметили появление первых информационных запросов, связанных с препаратом «Лирика» (прегабалин), число которых хотя и оставалось незначительным, но демонстрировало устойчивую тенденцию к росту (рисунок). Всего в службу поступило более 25 подобных обращений.
Большинство вопросов было направлено на выяснение возможности развития зависимости от прегабалина при использовании его в качестве лекарственного средства для купирования опийного абстинентного синдрома. В одном из них интересовались, «как избавиться от зависимости к препарату Лирика. Его и Кетонал назначил невролог после обращения к нему из-за болей в спине и плече после травмы. «Сейчас принимаю только Лирику (по 2 капсулы 300 мг 3 раза в день). При отмене возникают различные расстройства как появление состояния, как при гриппе (все ломит и болит, тянет как-то), наступление глубокой депрессии, апатия ко всему, раздражительность, панические состояния, чувство страха и безысходности. Бессонница. В общем, становится всё очень плохо»[1].
Подобное обращение заставляет полагать, что интерес к прегабалину имеет под собой определённые основания. Он обусловлен как особенностями его психофармакологического профиля, так и игнорированием аптечным учреждением отдельных положений законодательства в сфере осуществления фармацевтической деятельности.
Несмотря на то, что в официальной инструкции по применению препарата «Лирика» (МНН: Прегабалин), регистрационный номер ЛС-001752 указано, что он отпускается по рецепту, в России не составляет труда приобрести его в аптечной сети без назначения и рецепта врача. Перечень показаний для его назначения включает в себя нейропатическую боль, эпилепсию, генерализованное тревожное расстройство, фибромиалгию. Даже для неспециалиста очевидно, что эти заболевания нельзя отнести к временным и неопасным недугам, которые в нашей стране население привыкло лечить самостоятельно, препаратами безрецептурного отпуска.
В США прегабалин показан для лечения невропатической боли, судорожного синдрома и фибромиалгии. В Европе препарат также одобрен для применения при генерализованном тревожном расстройстве и центральной нейропатической боли [8].
Прегабалин является препаратом с не до конца изученным механизмом действия, он модулирует высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров в нейронах, связываясь с альфа-2-дельта-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов [10, 17]. Несмотря на то, что прегабалин является структурным производным тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), он не связывается непосредственно с ГАМК или бензодиазепиновыми рецепторами. Тем не менее, длительное применение прегабалина повышает плотность ГАМК-транспортного белка [7]. В результате перечисленных возможных механизмов действия, он обладает анксиолитическим, обезболивающим, противосудорожным свойствами [12, 18].
Учитывая такой фармакологический профиль и дозозависимый эффект препарата [6, 12], в настоящее время проводятся исследования с целью возможного расширения спектра показаний для назначений прегабалина, например, для купирования абстинентного синдрома при зависимости от бензодиазепинов и алкоголя [13, 16]. Несмотря на их обнадеживающие результаты, авторы все равно призывают соблюдать осторожность при назначении препарата больным с химической зависимостью и депрессией.
В научной литературе представлены неоднозначные данные об аддиктивном потенциале прегабалина, некоторые авторы сообщают о его незначительности, другие же описывают случаи зависимости от прегабалина [7, 8, 14, 15].
Так, опубликован случай зависимости от прегабалина у мужчины 47 лет, который употреблял 7500 мг (25 капсул) препарата в день, а также нерегулярно алкоголь и марихуану, в анамнезе отмечалась зависимость от героина. При отмене прегабалина наблюдались потливость, беспокойство, артериальная гипертензия, тремор, и влечение к препарату [9].
В другом примере описана 35-летней женщина, страдающая абдоминальным нейропатическим болевым синдромом в течение 2 лет. В качестве анальгетиков сначала назначались опиоиды, затем больная от них отказалась и ей назначили прегабалин в максимальной дозе 600 мг/сутки. Через 2 мес. больная, обратившись сразу к нескольким врачам, получила возможность принимать прегабалин в больших дозах, за 4 недели она приняла 88 500 мг. За нарушение пациентка была выписана и направлена в программу детоксикации. По позднейшим сообщениям, в программу она так и не вошла [8].
При подготовке настоящей работы авторы обратили внимание на относительно большое число сообщений, посвящённых проблемному приему прегабалина пациентами из стран Северной Европы. Описание интересного случая, не связанного с одновременным приемом опиатов, опубликовано в «Журнале норвежского общества врачей». Женщина 30 лет по собственному желанию была госпитализирована в наркологическую клинику с целью избавиться от зависимости от зопиклона (имована) и прегабалина (лирики). Она употребляла оба препарата приблизительно в течение 2 лет от бессонницы и тревожных расстройств соответственно. При поступлении предписанные дозы препаратов составляли 7,5 мг и 600 мг, но пациентка утверждала, что для достижения необходимого эффекта она может принимать их в 3 раза большем объёме. Она признавала, что зопиклон и прегабалин «управляют её жизнью», и что «двенадцать часов между дозами кажутся ей шестью месяцами». Попытка ограничить употребление препарата патронажной сестрой оказалась неудачной, поскольку пациентка нашла возможность самостоятельно покупать его в аптеке. Пациентка утверждала, что прегабалин оказывал на неё одурманивающее воздействие, и она не была уверена, что сможет обходиться без него.
В ходе лечения зопиклон был отменен, а доза прегабалина через день снижалась на 50 мг. Всего через две недели дневная доза прегабалина составляла всего 50 мг, однако пациентка жаловалась на сильную тревогу и телесный дискомфорт, после чего дневная доза была увеличена до 150 мг, с целью удержать её в лечебном процессе. Ещё через неделю прегабалин удалось отменить целиком, и пациентка была выписана [19].
В этом же издании было опубликовано сообщение, посвящённое наблюдению за одним из упомянутых ранее нами индикаторов, свидетельствующих о возможном злоупотреблении конкретным лекарственным препаратом.
Авторы воспользовались данными из Рецептурного регистра для оценки использования в Норвегии противоэпилептических препаратов. После поступивших в редакцию писем о злоупотреблении прегабалином они рассмотрели вопрос о его потреблении в масштабах страны в период 2008—2009 гг. Эти данные свидетельствуют, что, вне зависимости от показаний, всего рецепты на прегабалин в 2008 и 2009 гг. были выписаны 20 274 и 17 111 пациентам соответственно. Из них 19 чел. в 2008 г. и 25 в 2009 г. употребляли дозы, в 10 раз превышающие установленную дневную дозу (300 мг). Они рассматривались как употребляющие это лекарство в больших количествах и потенциально злоупотребляющие им. Это соответствовало 0,01% от общего числа пациентов, в то же время ими потреблялось 3,4% от общего количества употреблённого прегабалина. Повышенным потреблением считался прием 5—10 дневных доз ежедневно. Оно было зафиксировано у 101 пациента в 2008 г. и 118 в 2009 г., что составило 0,6% от общего числа пациентов и 5,6% от употреблённого лекарства
все пишете и пишете))
