Ситуация
Под данным ВОЗ, в мире насчитывается около 180 миллионов человек, живущих с гепатитом C (ВГС). Для сравнения, количество людей, живущих с ВИЧ, составляет порядка 33 миллионов человек (30–36 миллионов).
ВГС является серьезной проблемой для общественного здравоохранения. У 85% инфицированных заболевание приобретает хронический характер, в ряде случае – с риском развития цирроза (по разным оценкам, он составляет от 5-20% [1] до 20-30% [2]) или рака печени. В настоящий момент в некоторых странах ВГС является самой распространенной причиной хронических заболеваний печени и операций по пересадке печени. По оценкам исследователей, ежегодно около 250 000 человек умирают от заболеваний, связанных с ВГС .
Заражение вирусом гепатита C через кровь широко распространено среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Распространение заболевания в этой социальной группе происходит крайне быстро, что объясняется высокой инфективностью вируса (примерно в 10 раз большей, чем у ВИЧ) . ВИЧ и ВГС распространяются идентичными путями, поэтому среди ЛЖВ–ПИН многие коинфицированы ВГС. В то же время, в отличие от ВИЧ, ВГС может передаваться не только через иглы, но и через другое инъекционное оборудование (воду, ватные тампоны и т.д.), и это значительно увеличивает риск заражения ВГС для людей, употребляющих инъекционные наркотики . С середины 90-х, после введения системы постоянной проверки донорской крови, заражение ВГС происходит в основном в среде ПИН. К распространенным способам передачи ВГС также относятся совместное «нюханье» наркотиков и использование нестерильного оборудования для татуировок или пирсинга .
В целом, регион не отличается обширной базой систематических и постоянно обновляемых данных по распространению ВГС, но те, которые есть, указывают на крайне широкое распространение ВГС среди ПИН.
Основные тенденции в распространении ВГС:
Среди новых членов ЕС заболевание менее распространено в тех странах Центральной Европы, которые имеют более низкие показатели распространения ВИЧ-инфекции, обусловленной употреблением инъекционных наркотиков (Болгария, Чехия, Венгрия, Словения, Словакия). В этих странах показатели по ВГС составляют от 7% до более 40% (самые низкие – в Болгарии, Чехии и Венгрии; более высокие показатели – в Словении, Словакии и Румынии). Для сравнения, в странах Балтии (Эстония, Латвия и Литва) показатели распространения ВГС колеблются от 70 до более 90% .
В то же время, высокий уровень распространения заболевания в образцах, взятых в Болгарии, Чехии, Польше, Румынии и Словении, наводит на мысль о широком распространении ВГС среди ПИН даже в тех странах, в которых наблюдается низкое распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков .
Тенденция к более широкому распространению ВГС продолжается по мере продвижения на восток –70%-90% в Украине и более 90% в России . По сравнению с другими регионами, Восточная Европа характеризуется высокими показателями по коинфицированию ВИЧ и ВГС, и эти показатели постоянно растут. В настоящее время они составляют: порядка 80% от числа людей, живущих с ВИЧ и обращающихся за лечением, – в Эстонии и Украине; более 90% – в России .
В странах Центральной Азии (Азербайджане, Казахстане и Таджикистане) показатели распространения инфекции составляют более 50%.
Своевременно принятые меры, направленные на ПИН из Центральной Европы, помогли предотвратить широкое распространение ВГС в таких странах, как Чехия и Словения (по сравнению с большинством стран Восточной Европы). При этом, во всех странах региона программы снижения вреда, как правило, внедрялись и разрабатывались в связи с растущей эпидемией ВИЧ-инфекции.
ВГС может передаваться половым путем, но этот путь является гораздо менее распространенным, чем совместное употребление наркотиков и поведение, связанное с употреблением наркотиков. С момента введения обязательной проверки донорской крови на ВГС кардинально снизилось количество случаев заражения в результате переливания крови, и на сегодняшний день основным способом распространения инфекции остается небезопасные употребление инъекционных наркотиков. Результатом данной ситуации стало снижение финансирования мероприятий, направленных на профилактику ВГС, по сравнению с аналогичными мероприятиями в области ВИЧ-инфекции, что и стало причиной краткосрочного характера большинства программ профилактики ВГС.
Анализ ситуации, проведенный Евразийской сетью снижения вреда (ЕССВ) в 2007 году в 13 странах региона, показал, что значительная часть программ, направленных на тестирование и консультирование ПИН в связи с ВГС, являются спорадическими и имеют ограниченное финансирование (Эстония, Литва, Словакия). Тестирование на ВГС слабо «привязано» к услугам снижения вреда, как правило, предоставляемых в центрах лечения наркотической зависимости (Литва, Польша, Россия, Словакия и Словения), и лишь несколько стран (Болгария, Чехия, Венгрия и Словения) предоставляют обучение по безопасному употреблению наркотиков в контексте профилактики ВГС.
Профилактика
Профилактика
Несмотря на обилие научных подтверждений и методических рекомендаций относительно эффективности методики снижения вреда, на которые могут опираться соответствующие услуги [1], в области профилактики ВГС подобных подтверждений и рекомендаций не существует. Эффективность подхода снижения вреда в контексте профилактики ВГС изучена в гораздо меньшей степени, что объясняется, с одной стороны, отсутствием устойчивых долгосрочных программ и системы отслеживания их результатов, с другой стороны – скоростью распространения ВГС, существенно осложняющей задачу оценки результатов деятельности таких программ.
Учитывая крайнюю актуальность в контексте профилактики ВГС таких мер, как обмен шприцев, заместительная терапия, низкопороговое тестирование и консультирование, информирование, а также программы «равный-равному» и обучение навыкам менее опасного инъекционного употребления наркотиков, необходимо расширить их охват и повысить эффективность, так как вирус обладает высокой инфективностью, и заболевание не исключает вероятности повторного заражения. Существующие программы снижения вреда ограничены в возможности предоставления ПИН услуг профилактики ВИЧ-инфекции и тем более – профилактики ВГС.
При этом, программам снижения вреда следует большие усилия направлять на профилактику ВГС: формирование навыков менее опасного инъекционного поведения в контексте профилактики ВГС автоматически поможет предотвратить заражение ВИЧ-инфекцией и, тем самым, повысить эффективность работы по снижению вреда.
Программам снижения вреда необходимо:
Разработать программы консультирования по менее опасному инъекционному поведению – предотвращению совместного использования инъекционного оборудования, воды или наркотика в момент приготовления раствора.
Предоставлять безопасные инъекционные комплекты (включая оборудование для приготовления раствора, фильтры, кислоту, дистиллированную воду, ватные тампоны и т.д.) в дополнение к иглам/шприцам. Рассмотреть возможность предоставления комплектов для употребления наркотиков интерназально методом, который также является одним из факторов риска в отношении ВГС.
Изучить информацию о дезинфицирующих средствах и их применению. Поскольку ВГС является более резистентным, важно удостовериться, что в тех случаях (и только в тех случаях), когда обмен использованного инъекционного оборудования невозможен, потребителям наркотиков предоставляются дезинфицирующие средства вместе с пошаговыми инструкциями.
Разработать программы, направленные на юных и новых ПИН. Принимая во внимание скорость распространения ВГС при совместном использовании инъекционного оборудования, исследователи считают, что после пяти лет употребления большинство ПИН оказываются инфицированы ВГС. Этим объясняется актуальность программ для молодых и начинающих ПИН и предоставления им информации и необходимых средств для профилактики ВГС (как правило, люди менее информированы о способах профилактики ВГС, чем ВИЧ-инфекции).
Тестирование
ВГС зачастую не сопровождается никакими симптомами, и большинство людей, инфицированных ВГС, не знают о своем диагнозе. Как показало исследование, проведенное ЕССВ в 2007 году, в некоторых странах Европы более 90% случаев заболевания ВГС не были диагностированы. Например, в Польше предполагаемое количество случаев заболевания среди населения составляет порядка 750 000, при этом лишь 20 000 (3%) надлежащим образом диагностированы [2]. Данная тенденция скорее всего еще более распространена среди ПИН, поскольку существенная часть ПИН не охвачена соответствующими программами и остается за пределами системы медицинского обслуживания, а низкопороговое тестирование в большинстве стран ограничено.
С учетом вышесказанного необходимо разработать программы консультирования и равного обучения, а также распространять информацию среди потребителей наркотиков. Большинство ПИН в регионе не имеет надлежащих знаний по ВГС: люди, только прошедшие тестирование, уже уверены, что их заболевание носит хронический характер, несмотря на то, что для определения этого факта требуются дополнительные анализы. Им не известно, что далеко не всегда заболевание становится хроническим, а в 15-20% случаев инфекция даже может спонтанно разрешиться на острой стадии [3]. Положительные результаты анализа на антитела к ВГС и отсутствие информации могут привести к дальнейшему развитию рискованного поведения у потребителей инъекционных наркотиков.
Лечение и диагностика
В отличие от лечения ВИЧ-инфекции, лечение ВГС пегилированным интерфероном (PEG-IFN) и рибавирином (RBV) не является пожизненным: обычный курс терапии составляет 48 недель. При этом, в зависимости от уровня РНК при на 12-й неделе, лечение может быть прекращено и раньше.
После анализа на антитела к ВГС необходимо провести анализы РНК и генотипа. Во всем мире зарегистрирована высокая степень генетической авидности ВГС и выделены шесть различных генотипов вируса. В Европе самым распространенным является генотип 1, при этом генотипы 3 и 4 более распространены среди ПИН и пациентов, страдающих коинфекций с ВИЧ [1]. Хотя генотип не является определяющим в смысле исхода заболевания, но его характеристиками во многом обусловлен вероятный эффект лечения и – часто – продолжительность этого лечения.
Эффект лечения также может зависеть от стадии заболевания. Поскольку острый ВГС в большинстве случаев проходит незамеченным, и случаи лечения крайне редки, то об эффективности говорить сложно. Тем не менее, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует проводить лечение на стадии ввиду острого ВГС в связи с высоким риском развития хронической формы заболевания и низкой эффективности лечения на более поздних стадиях.
Комбинированное лечение PEG-IFN и RBV обычно имеет побочные эффекты – в частности, кумулятивные побочные эффекты одного и другого препаратов. Вместе с тем, это лечение более эффективно, чем монотерапия интерфероном. Из-за высокой стоимости комбинированной терапии в некоторых странах она практически недоступна или предоставляется только в тех случаях, когда монотерапия оказалась неэффективной.
На сегодняшний день самой большой социальной группой, пораженной ВГС, являются ПИН, и именно поэтому, медицинским сотрудникам и правительственным чиновникам следует считать предоставление лечения ПИН своей обязанностью. Важность и срочность действий, связанных с возможностью ПИН получать лечение, подтверждает EASL в методических рекомендациях по лечению. В частности, там сказано: «Активное употребление наркотиков не должно быть абсолютным критерием исключения из программ лечения, поскольку лечение гепатитов В и С продолжает приносить пользу потребителям наркотиков, но при условии, что их удастся удержать в программах лечения" [2]. Клинические протоколы ВОЗ по лечению коинфекции ВГС C и ВИЧ также признают необходимость включения в программы социальных группых, в наибольшей степени затронутых этими заболеваниями [1].
Тем не менее, не только в регионе Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии, но и в странах Западной Европы потребителям инъекционных наркотиков нередко отказывают в лечении ВГС – даже независимо от клинических показаний, готовности участвовать в лечении и большом потоке информации о безопасности и эффективности лечения ВГС в этой социальной группе.
Препятствия к получению терапии:
Ограничения национальных методических рекомендаций – в большинстве стран региона методические рекомендации по лечению, повторяя международные рекомендации по лечению и оценке его эффективности, тем не менее ограничивают доступ для потребителей наркотиков и устанавливают период абстиненции, необходимый для включения в программы (обычно – шесть месяцев).
Вопросы соблюдения режима терапии зачастую в качестве причины для отказа ПИН в лечении используется мнение об их неспособности к соблюдению режима лечения. Вместе с тем, проведенные исследования свидетельствуют, что ПИН соблюдают режим лечения так же успешно, как и люди, не употребляющие наркотиков (ссылки на такие исследования приведены в Таблице 10 отчета ЕССВ «Профилактика и лечение гепатита C среди потребителей инъекционных наркотиков в странах–новых членах ЕС и пограничных странах: ситуация и методические рекомендации).
Обеспокоенность возможностью повторного заражения – это соображение тоже часто используется в качестве причины для отказа в лечении тем ПИН, которые продолжают употреблять инъекционные наркотики. Вместе с тем, существует достаточное количество данных, свидетельствующих, что повторное заражение происходит очень редко, если пациентам–ПИН известно о профилактике повторного заражения [3];
Высокая стоимость лечения и ограниченная возможность его оплаты со стороны правительства – высокая стоимость лечения и то, что для политиков вопрос необходимости увеличения бесплатных курсов не является приоритетным, делает программы лечения недоступными не только для ПИН, но и для представителей широких слоев населения. Правила возмещения расходов на лечение значительно различаются по странам: в одних предоставляется частичная компенсация расходов; в других, наиболее пострадавших от эпидемии (например, в Россия и Украине), не оплачивается вовсе [4]. Более широкий доступ к лечению ВГС наблюдается среди пациентов программ ОЗТ, которым в ряде стран, хоть и в ограниченной степени, но предоставляется лечение ВГС. Например, в 2005 году в Чехии около половины клиентов программы лечения ВГС (то есть порядка 250 человек) также являлись клиентами программы ОЗТ.
Трудноступность диагностических анализов– хотя тесты на антитела к ВГС можно сдать в центрах лечения наркотической зависимости, диагностика ВГС (РНК и генотип) остается труднодоступной, и пациентам зачастую приходится самостоятельно ее оплачивать.
Лечение коинфекции с ВИЧ– как правило, людям, страдающим коинфекцией с ВИЧ, лечение требуется в срочном порядке, поскольку ВГС прогрессирует быстрее и может привести к снижению эффективности ВААРТ. Но, например, в Беларуси коинфекция считается исключающим фактором для включения пациентов в программы лечения ВГС [4]. В то же время, в некоторых других странах лечение ВГС является приоритетным для людей, включенных в программы АРТ, а в России и Украине составляет единственную (хоть и ограниченную для них) возможность получить лечение.
Комплексный уход – расширения доступа к лечению ВГС недостаточно, необходимо обеспечить предоставление высококачественного, комплексного ухода и лечения:
– связь с программами лечения наркотической зависимости для людей, участвующих в программах ОЗТ, увеличивает для них шансы успешного лечения ВГС посредством стабилизации их состояния, а также обеспечивает им возможность постоянного медицинского наблюдения;
– важнейшую роль играет постоянный контакт клиента с лечащим врачом и специалистом по лечению наркотической зависимости, так как интерферон обладает сильнейшими побочными эффектами, включая депрессию, что иногда может потребовать медицинского вмешательства. Предварительное лечение антидепрессантами, по некоторым данным, существенно снижает проявления депрессии при лечении ВГС у людей, страдающих психиатрическими заболеваниями [5]. К сожалению, в странах Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии доступ к лечению побочных эффектов крайне ограничен, и помимо мер, направленных на обеспечение доступа к основному лечению ВГС, более ничего не предпринимается.
Жизнь с гепатитом C
Вопрос, следует ли обследовать и предоставлять пациентам информацию о диагнозе (что зачастую является сложным и болезненным делом) и лечении, относится к сфере морально-нравственного выбора, особенно в отношении ПИН, живущих в странах, где им систематически отказывают в доступе к лечению. Получив диагноз, они не его лишаются.
Однако при этом:
людям, инфицированным ВГС, следует знать что с таким диагнозом не всегда и не всем требуется лечение: в некоторых случаях заболевание проходит «само по себе», без каких бы то ни было вмешательств. Это называется «спонтанное излечение» ;
потребителей наркотиков следует информировать о возможности повторного заражения и о способах профилактики повторного заражения и коинфекции с ВИЧ – все это может способствовать более быстрому развитию ВГС;
люди, инфицированные ВГС, могут вести нормальную жизнь при условии некоторых изменений, связанных с питанием, снижением или прекращением употребления алкоголя и лечением наркотической зависимости;
людям, инфицированным ВГС, необходимо иметь возможность задавать вопросы и получать поддержку – то есть им необходимо общение с другими людьми, живущими с гепатитом C или коинфекцией ВГС и ВИЧ. В странах региона такая поддержка чаще всего предоставляется организациями и группами самопомощи потребителей наркотиков. Коинфекция ВИЧ и ВГС чаще встречается в среде ПИН, поэтому организации, объединяющие людей, страдающих заболеваниями печени, зачастую неспособны оказать такую поддержку;
группы взаимопомощи среди ПИН могут послужить началом дальнейшей деятельности по лоббированию доступа к лечению.
В целом, поддержка предоставляется организациями, которые объединяют людей с заболеваниями печени. Такие организации существуют во многих странах Центральной и Восточной Европы, но в большинстве своем они в состоянии удовлетворить лишь отдельные потребности ПИН. А некоторые и вовсе отказываются работать с ПИН, особенно учитывая их ограниченный доступ к государственному лечению.
Как показывает опыт Великобритании и Франции, проведение мероприятий, направленных на лоббирование доступа к лечению, под девизом «доступ для всех нуждающихся» может послужить первым шагом на пути сотрудничества между организациями, предоставляющими услуги снижения вреда, и организациями, специализирующимися на поддержке пациентов с заболеваниями печения.
Адвокация
Несмотря на постоянный рост распространения ВГС, несмотря на угрозу для здоровья и высокие показатели смертности от ВГС, политики не проявляют особой заинтересованности в решении данной проблемы. ВГС не воспринимается ими как серьезная угроза здоровью населения, требующая принятия срочных мер. Возможно, это связано с низкими показателями передачи вируса половым путем или с введением процедуры обязательного тестирования крови и препаратов крови. Так или иначе, но подобное отношение серьезно осложняет работу по отстаиванию интересов пациентов и получению приоритетной поддержки со стороны международных доноров.
На международном уровне внимание к проблеме ВГС растет. В 2007 году Европейский парламент принял декларацию, призывающую Совет Европы утвердить рекомендации по ВГС, предусматривающие раннюю диагностику и расширение доступа к лечению [1]. Европейское медицинское сообщество также все больше склоняется к признанию ВГС одной из вактуальнейших проблем, современного здравоохранения. ВОЗ разработала протоколы по гепатиту в контексте коинфекции с ВИЧ.
В 15 странах-членах ЕС была проведена экономическая оценка последствий ВГС, в результате которой было выявлено, что отсутствие государственных программ профилактики и лечения ВГС, в конце концов, приведет к увеличению расходов на здравоохранение до 1,4 миллиарда евро [2]. В отношении стран евразийского региона таких исследований не проводилось, и этот факт может послужить стимулом для налаживания диалога с политиками и привлечения их внимания к проблеме.
Сложившаяся ситуация, когда к вопросам ВИЧ-инфекции, наконец, привлечено внимание правительств, медиков и международных доноров (особенно в тех странах Восточной Европы и Центральной Азии, где ПИН участвуют в программах АРТ, и большинство ПИН коинфицированы ВГС и ВИЧ) представляет собой прекрасную возможность для деятельности по лоббированию и защите интересов пациентов:
привлечению внимания к проблеме ВГС на национальном уровне (разработке рекомендаций по лечению на основе международных методических рекомендаций и результатов научных исследований) и привлечению социальных групп, в наибольшей степени затронутых эпидемией, к процессу принятия решений;
разработке четкого и реалистичного механизма диагностики и лечения ВГС за государственный счет; увеличение финансирования на диагностику и лечение ВГС;
поддержке программ снижения вреда с целью расширения охвата, а также спектра предоставляемых услуг, включая информирование и обучение ПИН методам профилактики ВГС.
Организациям, предоставляющим услуги снижения вреда «на местах», необходимо приложить гораздо большие усилия. Несмотря на то, что программы снижения вреда часто испытывают финансовые проблемы при разработке долгосрочных мероприятий, их первым шагом должно быть предоставление клиентам информации о ВГС. На протяжении последних 10-15 лет ПИН постоянно говорили о необходимости отказа от совместного использования игл и шприцов. Теперь необходимо привлечь их внимание к необходимости аналогичного отказа от совместного использования любого другого инъекционного оборудования и распространить в среде ПИН информацию о ВГС, путях распространения ВГС, возможности повторного инфицирования, течении заболевания, профилактики, терапии и т.д.
Программам снижения вреда следует оказать дополнительное давление на доноров, призывая их к более существенной поддержке деятельности, направленной на ВГС. Тем более, что, например, программы, направленные на профилактику ВГС посредством менее опасного инъекционного поведения, так же воздействуют на предотвращение распространения ВИЧ-инфекции.
Как защититься от гепатита "С"?
Профилактика и защита.
Существует ли вакцина от гепатита С?
Действующей вакцины пока нет. Однако поиски ее ведутся.
Ученые долгое время не могут обнаружить стабильный вирусный белок, специфичный для всех генотипов и подвидов вируса гепатита С, на который бы вырабатывались нейтрализующие антитела. Изучаются возможности генно-инженерных технологий для создания такой вакцины.
В настоящее время несколько команд исследователей ведет поиск технологий создания вакцин против вируса гепатита С. По данным ВОЗ, клинические испытания в Европе проходит вакцина для лечения гепатита С. Существует несколько международных проектов по разработке профилактической вакцины против гепатита C.
Что делать для того, чтобы предотвратить заражение вирусом гепатита С?
Даже если Вы не входите в группу риска, Вам следует
Никогда не использовать инъекционные наркотики. Если Вы не можете отказаться от них и выйти из зависимости, никогда ни с кем не делите иглы, шприцы, растворы и любые подобные приспособления, и не пользуйтесь чужими
Если Вы используете инъекционные наркотики, Вам следует сделать прививку от гепатитов А и В. Это сохранит Вашу печень при риске сочетанной инфекции
Никогда ни с кем не делите и не пользуйтесь чужими бритвенными станками и приборами, зубными щетками и любыми предметами, где может оказаться кровь
Если Вы – медицинский работник, то Вам следует всегда соблюдать технику безопасности, особенно при работе с любыми острыми предметами. Вам нужно пройти вакцинацию от гепатита В
Если Вы пришли в медицинское учреждение или стоматологический кабинет, смотрите, чтобы все потенциально опасные манипуляции выполнялись только одноразовыми инструментами
Хорошо подумайте, прежде чем пойти и сделать татуировку или пирсинг, и смотрите – куда и к кому Вы идете. Мастер должен мыть руки и работать в одноразовых перчатках. Вас могут заразить иглой, где содержится инфицированная кровь.
Что делать, если Вы можете иметь половые контакты с инфицированным человеком?
Ваш партнер может передать Вам и другие инфекции. Вам следует
Использовать презервативы каждый раз
Сделать прививку от гепатита В
Что делать, если возможное заражение уже состоялось?
В отличие от гепатитов А и В, при гепатите С введение иммуноглобулина не может предотвратить развитие инфекции.
Не существует данных о том, как другие методы (в том числе – интерферон) могут предотвратить развитие гепатита С при состоявшемся факте заражения от известного инфицированного лица.
Как защитить свою печень, если гепатит C уже есть
Если анализы показали наличие инфекции (анти-НСV), то следует:
Сразу отказаться от употребления алкоголя
Найти своего врача и периодически показываться ему
Не принимать никаких методов лечения (в том числе безрецептурных, "нетрадиционных", "разрешенных как безвредные") без совета со своим лечащим врачом
Сделать прививки от гепатита В (в любом случае) и от гепатита А (если есть какие-либо изменения функции печени)
(с) harm-reduction.org
(с) gepatit.com
