Лекарственная терапия наркоманий
М. Л. Рохлина, доктор медицинских наук, профессор
ННЦ наркологии МЗ РФ, Москва
Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий относится к основным проблемам наркологии. Неудивительно, что вопросам терапии этих состояний посвящено значительное число отечественных и зарубежных исследований (А. Г. Гофман соавт., 1979; Э. А. Бабаян, М. А. Гонопольский, 1987; К. Э. Воронин, 1993; Т. Б. Дмитриева соавт., 1997; А. Г. Гофман, А. П. Музыченко соавт., 1999; Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Ю. Л. Сиволап, В. А. Савченко, 2000; М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001; P. G. O’Connor et al., 1997; 2001 и мн. др.).
Клиника наркоманий представлена тремя основными синдромами: психическая зависимость, физическая зависимость и толерантность.
Психическая зависимость - это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой одурманивающий препарат с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Наиболее выраженное проявление психической зависимости - это патологическое влечение к изменению своего состояния посредством наркотизации.
Физическая зависимость - это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма в ответ на хроническое употребление наркотических или других одурманивающих средств. Оно проявляется выраженными физическими и психическими нарушениями, когда прием наркотика прекращается или его действие нейтрализуется специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром.
Под измененной толерантностью подразумевается состояние адаптации (приспособления) к наркотическим или другим одурманивающим веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества наркотика. Для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические и, в отдельных случаях, смертельные для здорового человека. На определенном этапе толерантность достигает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории (одурманивания), но может привести к передозировкам. И, наконец, у пациентов с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены снижать дозу.
Задачей терапии является коррекция основных проявлений болезни. Прежде всего, это касается купирования острого абстинентного синдрома, крайне тягостного для больных, и подавления патологического влечения к наркотику - кардинального синдрома зависимости.
Следует учесть, что в отечественной наркологии лечение предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков. Исключение составляет злоупотребление седативными и снотворными препаратами или сочетание других наркотиков с высокими дозами этих средств. Лечение препаратами, обладающими хотя и более слабым, но наркотическим действием, т. е. заместительная терапия, в России запрещено.
Лечение наркоманий и токсикоманий проводится поэтапно.
Начальный этап включает дезинтоксикацию и купирование острого абстинентного синдрома. Доказано, что хроническая интоксикация наркотическими препаратами вызывает дисбаланс в определенных системах нейромедиации (И. П. Анохина, 1982). Терапия, направленная на восстановление этого дисбаланса, способствует купированию основных клинических синдромов наркоманий. Поэтому при выборе терапевтических мероприятий целесообразно практиковать применение лечебных средств, выбор которых патогенетически обоснован, в сочетании с традиционными методами дезинтоксикации, а также психотропными препаратами для устранения наблюдающихся на этом этапе психических расстройств. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от выраженности того или иного симптома. Терапия абстинентного синдрома должна быть, по возможности, дифференцирована и зависеть от длительности заболевания, дозировок употребляемых наркотиков, психопатологической картины болезни и проч.
Среди патогенетических средств купирования острого опийного абстинентного синдрома весьма эффективными являются: клонидин (клофелин) - агонист α-2-адренорецепторов ЦНС; тиапридал - атипичный нейролептик из группы замещенных аминов, избирательно блокирующий дофаминовые D-2-рецепторы, и трамал (трамадола гидрохлорид) - обезболивающее средство центрального действия, воздействующее на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС. Комплексное применение данных препаратов позволяет оптимально купировать основные проявления опийного абстинентного синдрома.
Клофелин наиболее быстро купирует сомато-вегетативные расстройства, но в значительно меньшей степени влияет на психопатологическую и алгическую симтоматику и не подавляет патологического влечения к наркотику. Тиапридал высоко эффективен в отношении алгического синдрома и частично психопатологических нарушений. Трамал оказывает обезболивающее действие.
Клофелин назначается в течение первых пяти–семи дней в дозах 0,6–0,9 мг в сутки. При падении артериального давления дозы препарата снижаются или он отменяется и назначаются кардиотонические средства.
Тиапридал первые два-три дня назначается по 200 мг три-четыре раза в сутки внутримышечно, затем та же доза перорально. Через один-два дня доза снижается до 100 мг три раза в день еще на один-два дня. Длительность терапии тиапридалом составляет шесть–восемь дней. Эффект наступает через 10-15 мин после инъекции и длится около 4 ч. Редукция болевой симптоматики наблюдается уже в первые дни лечения. Кроме того, благодаря противотревожному и седативному действию, тиапридал снижает выраженность патологического влечения к наркотику, способствует уменьшению раздражительности, вспыльчивости, чувства тревоги, улучшает сон и настроение. В отдельных случаях тиапридал вызывает невыраженный нейролептический синдром, который устраняется либо снижением дозы тиапридала, либо добавлением в терапевтическую схему корректоров.
Дозы трамала зависят от дозы употреблявшегося наркотика и состояния больного: в среднем первые два-три дня по 2-4 мл (100-200 мг) внутримышечно, затем 50-100 мг три-четыре раза в день еще три-четыре дня внутрь, постепенно уменьшая дозу. Учитывая, что трамал обладает частичным агонистическим действием на опиоидные рецепторы, очень важно его не передозировать, давать непродолжительное время и вовремя отменить, чтобы не вызвать зависимости.
В качестве обезболивающих средств в последнее время предлагается вместо трамала использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как кеторол, ксефокам, диклофенак и ряд других аналогичных препаратов (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Т. Н. Дудко соавт., 2001). Кеторол рекомендуют назначать в дозах 30 мг (1 мл) внутримышечно или (при слабых или умеренных болях) одну-две таблетки в день перорально (в одной таблетке 10 мг). Ксефокам назначается первые четыре-пять дней внутримышечно по 2 мл два-три раза в день (в одной ампуле 2 мл или 8 мг). В дальнейшем при сохранении болевой симптоматики переходят на пероральный прием по одной таблетке два раза в сутки (в одной таблетке 4 или 8 мг) вплоть до полного купирования боли. Длительность лечения ксефокамом - пять–семь дней. (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000).
Существует еще ряд методов купирования острого абстинентного синдрома.
Снижают выраженность абстинентных проявлений нейропептиды, которые нормализуют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации.
В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида) с клофелином. В первые дни терапии назначаются максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные налоксона (0,2 мг). Затем постепенно снижаются дозы первого и увеличиваются дозы налоксона (до 1,8 мг в сутки). К концу терапии больной получает только налоксон.
Последние годы применяется быстрая или ультрабыстрая опийная дезинтоксикация (УБОД), которая проводится под общим наркозом в условиях отделения интенсивной терапии. На фоне наркоза с применением миорелаксантов больному внутривенно вводится налоксон каждые полчаса в дозе 0,8 мг, в общей сложности до 6 мг налоксона. Одновременно проводится симптоматическая терапия. После окончания УБОД больные переводятся на противорецидивную налтрексоновую программу.
Для купирования острого опийного абстинентного синдрома разработан метод использования повышенных доз атропина. Он подробно описан в методических рекомендациях, составленных А. Г. Гофманом соавт. (1973, 1979). После развития у больных атропинового делирия абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения, быстро получают обратное развитие, и наступает сон. На следующий день больные жалуются в основном на общую физическую слабость и некоторое снижение аппетита.
При наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, для купирования синдрома отмены используют комбинацию средств, влияющих на дофаминэргические механизмы (бромокриптин), купирующие в первую очередь астенические нарушения и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинэргические системы, оказывающие воздействие на аффективную симптоматику, столь характерную для абстинентного синдрома при злоупотреблении психостимуляторами.
Бромокриптин назначают в первые дни развития абстинентного синдрома в суточной дозе до 2,5 мг. Для купирования аффективных расстройств используются антидепрессанты с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия - флуоксетин, флувоксамин (флоксифрал), золофт (сертралин), паксил (пароксетин), ципрамил (циталопрам).
При развитии абстинентного синдрома у больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы, необходимо снижать дозировки наркотиков постепенно, чтобы избежать судорожных припадков и психозов, которые могут развиваться в структуре абстинентного синдрома у этого контингента больных. Или назначается заместительная терапия: фенобарбитал, поглюферал ¹1, 2, карбамазепин на семь–десять дней (в зависимости от употребляемой дозы наркотика).
Параллельно с патогенетической терапией при всех формах наркоманий проводят симптоматическое лечение. Для купирования психопатологических расстройств, подавления влечения к наркотикам используются психотропные препараты (нейролептики и антидепрессанты). Их выбор и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома.
Серьезной проблемой являются нарушения сна. Для купирования инсомнических нарушений используются анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам, радедорм, рогипнол, реладорм), а также нейролептики с седативным действием (лепонекс - 12,5-25 мг, хлорпротиксен - 50 мг, галоперидол 0,5% - 1,0 мл вместе с тизерцином 2,5% - 1,0 мл внутримышечно).
Помимо лекарственных средств для смягчения острого абстинентного синдрома используют экстракорпоральные методы детоксикации, в частности плазмаферез (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, Н. В. Стрелец, 1997, Г. М. Митрофанова, 1995).
Очень важно с самого начала лечения проводить психотерапию. Первый осмотр и первая беседа с больным уже должны быть использованы как сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок, предусматривающих полное воздержание от употребления наркотиков, а также систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях.
После купирования острого абстинентного синдрома наблюдается так называемое постабстинентное состояние, или состояние «неустойчивого равновесия» (И. Н. Пятницкая, 1994). На первый план выступает психопатологическая симптоматика, в первую очередь аффективные и поведенческие расстройства. Психические нарушения часто камуфлируют обострение патологического влечения к наркотикам, хотя больные могут это и не осознавать. Они считают, что уже выздоровели, требуют выписки, не понимая, что ими движет влечение к изменению своего состояния. В этот период особое значение имеют правильный выбор и применение антидепрессантов и нейролептиков, соответствующих клиническим проявлениям состояния больных.
Учитывая особенности аффективных расстройств, значительный удельный вес в их структуре дисфории, ажитации, отсутствие заторможенности, при выборе антидепрессантов следует отдавать предпочтение препаратам с седативным или сбалансированным действием.
Рекомендуются следующие антидепрессанты: трициклические - амитриптилин (саротен) - 75-100 мг в сутки, саротен ретард - 50 мг (одна капсула в сутки), анафранил (кломипрамин) - 75 мг в сутки; тетрациклические - мапротилин (людиомил) - 75-100 мг, леривон (миансерин) - 60-90 мг, пиразидол (пирлиндол) - 150-200 мг; трициклический антидепрессант сложной химической структуры тианептин (коаксил) - 37,5 мг; сложный бициклический антидепрессант тразодон (триттико) - 300-400 мг; серотонинэргические антидепрессанты - флувоксамин (флоксифрал) - 150-200 мг, пароксетин (паксил) - 20-30 мг, золофт (сертралин) - 50 мг в сутки, ципрамил (циталопрам) - 20-40 мг в сутки.
При выраженной депрессии антидепрессанты, в частности амитриптилин, можно вначале вводить внутримышечно, затем переходить на пероральный прием.
В ряде случаев показано капельное введение антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина, людиомила).
Антидепрессанты целесообразно комбинировать с мягкими нейролептиками.
В зависимости от выраженности у больных дисфории, тревоги, возбуждения, нарушений поведения, ипохондрических расстройств, применяются эглонил, галоперидол, неулептил, сонапакс. Суточные дозы эглонила - 400-600 мг, галоперидола - 4,5-6,0 мг внутрь или 1-2-3 мл 0,5% раствора внутримышечно, неулептила - 20-30 мг, сонапакса - 75-100 мг. В клинике наркоманий сонапакс наиболее часто используется для снятия дисфорических расстройств и коррекции поведения больных.
При выраженном астеническом симптомокомплексе помимо других терапевтических средств можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. В ряде случаев применение ноотропила ведет к обострению патологического влечения к наркотикам, поэтому предпочтительно назначать фенибут 0,5 (две таблетки) два-три раза в день, аминалон 0,5 (две таблетки) три раза в день, пикамилон 0,02-0,15 г/сутки, церебролизин.
Для коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется использовать соли лития (0,6–0,9 в сутки), карбамазепин (тегретол, финлепсин) - 400-600 мг в сутки, эглонил (сульпирид) - 400-600 мг в сутки.
Для подавления патологического влечения к наркотикам, купирования дисфорических расстройств, коррекции поведения используются нейролептики пролонгированного и короткого действия.
Среди препаратов пролонгированного действия наиболее эффективны пипортил L-4 (пипотиазин пальмитат) - 25-50 мг один раз в две-три недели внутримышечно; галоперидол-деканоат (галдол-деканоат) - 25-50 мг внутримышечно один раз в три-четыре недели; модитен-депо (флуфеназин-деканоат) - 25 мг один раз в три-четыре недели; флюанксол-депо (флупентиксола-деканоат) - 20-100 мг внутримышечно один раз в две-три недели; клопиксол-депо (зуклопентиксола-деканоат) - 200-500 мг внутримышечно один раз в две–четыре недели.
Среди нейролептиков короткого действия - галоперидол - 4,5-6,0 мг per os или 1-2 мл 0,5% раствора два-три раза в сутки; аминазин (хлорпромазин) - 75 мг в сутки per os или 1-4 мл 2,5% раствора внутримышечно; тизерцин (левомепромазин) - 50-75 мг в сутки; стелазин (трифлуоперазин) - 15-20 мг в сутки; этаперазин (перфеназин) - 12-30 мг в сутки; рисполепт (рисперидон) - 4-6 мг в сутки; топрал (сультоприд) - 400-800 мг в сутки pеr os или внутримышечно; флюанксол (флупентиксол) - от 3 до 80 мг в сутки; клопиксол (зуклопениксол) - 200-400 мг в сутки.
Для коррекции поведения больных, купирования раздражительности рекомендуются также неулептил (перициазин) - 30-40 мг в сутки; сонапакс (тиоридазин) - 100-125 мг, клопиксол (зуклопентиксол) - 200-400 мг в сутки; аминазин - 50-75 мг в сутки, эглонил (сульпирид) - до 600 мг в сутки.
Нередко у больных героиновой наркоманией в постабстинентный период наблюдается психопатоподобное поведение, сопровождающееся выраженной тревогой, подавленным настроением, дисфорией. Возникновение таких состояний обычно свидетельствует об обострении влечения к наркотикам. Их удается купировать, назначая помимо других упомянутых выше средств комбинацию галоперидола с амитриптилином внутримышечно по 2,0 мг каждого препарата два-три раза в день.
В результате длительного употребления наркотиков у части больных формируется психоорганический синдром. Причем когнитивные расстройства имеют транзиторный характер, после прекращения употребления наркотиков их выраженность уменьшается, но полного восстановления не наблюдается. Кроме того, на разных этапах заболевания у пациентов наблюдаются апатико-абулические и своеобразные астенические состояния. В связи с этим в терапевтическую программу можно рекомендовать включать пептидэргический ноотропный лекарственный препарат церебролизин (М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001, 2002). Церебролизин повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает нейротоксическое действие наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Применяется он парентерально. Больным наркоманиями наиболее целесообразно вводить церебролизин внутримышечно и назначать его в период становления ремиссии, т. е. через две недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Оптимальная доза - 5-10 мл в сутки. Церебролизин способствует улучшению концентрации внимания у больных, у них активизируются процессы умственной деятельности, формируются стойкие положительные эмоции.
В период становления ремиссии на фоне стабилизации состояния у больных может наблюдаться обострение влечения к наркотикам, в ряде случаев проявляющееся, как и на предыдущих этапах, в аффективных нарушениях, расстройствах поведения или других психических нарушениях. В таких случаях необходимо назначать соответствующие психическому состоянию больного психотропные препараты: нейролептики пролонгированного или короткого действия, антидепрессанты. В этот период также рекомендуется проводить восстановительную терапию, включающую, в частности, ноотропные препараты и вышеупомянутый церебролизин. Можно использовать иглорефлексотерапию, различные методы физиотерапии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.
Очень важным этапом лечения наркоманий является противорецидивная поддерживающая терапия. Она направлена на профилактику срыва или рецидива заболевания. От этого этапа терапевтического процесса во многом зависит длительность и качество ремиссии. Очень важно определить факторы, сопровождавшие предшествующие рецидивы заболевания, и основные клинические проявления психической зависимости на данном этапе.
При употреблении наркотиков опийной группы в качестве специфической патогенетической противорецидивной терапии используются антагонист опийных рецепторов - налтрексон (налтрексона гидрохлорид) - или его аналоги - антаксон, ревиа.
Фармакологический механизм действия налтрексона гидрохлорида заключается в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепторами и не вызывают эффектов, характерных для опийной интоксикации. Однако терапия налтрексоном возможна только после полного купирования абстинентного синдрома, так как в противном случае у больных могут появиться выраженные признаки синдрома отмены. После перорального приема налтрексон быстро и полностью абсорбируется, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 45 мин и сохраняется до 4,5 ч. Препарат активен в течение суток с момента его приема. Необходимым условием лечения налтрексоном является то, что со времени последнего приема наркотиков опийной группы должно пройти не менее 10 дней, т. е. организм должен быть «свободен» от опиатов. Перед назначением налтрексона можно провести пробу с коротко действующим антагонистом опиатов - налоксоном, чтобы убедиться в отсутствии в организме наркотиков. Оптимальная методика проведения подобной пробы следующая: налоксона гидрохлорид вводят в/м или подкожно в дозе 0,4-0,8 мг. Если через 10-15 мин после введения налоксона появляются рудиментарные признаки абстинентного синдрома: слабость, лабильность аффекта, повышение чувствительности к внешним раздражителям, гипергидроз, спазмы кишечника, зевота, невыраженное слезотечение, боли в суставах и мышцах, мидриаз, тремор и т. д. - назначают терапию, направленную на купирование этих расстройств. Затем инъекцию налоксона повторяют, и, если она не вызывает ухудшения состояния, что свидетельствует о полном купировании абстинентного синдрома, больные переводятся на длительное лечение налтрексоном.
Недельная доза налтрексона должна составлять 350 мг. Поддерживающую терапию налтрексоном можно проводить по следующим схемам: одна таблетка (50 мг) в сутки ежедневно или первая неделя терапии - одна таблетка (50 мг) в сутки; в дальнейшем - два раза в неделю - по две таблетки (100 мг), один раз - три таблетки (150 мг).
Как правило, терапию налтрексоном начинают в стационаре после купирования абстинентного синдрома и восстановления соматических и психических нарушений, примерно за одну неделю до выписки. Это необходимо для того, чтобы выявить возможные побочные эффекты и при необходимости купировать их в условиях больницы.
Первая доза составляет 0,5 таблетки (25 мг в сутки). Если не отмечается побочных эффектов, следующая суточная доза - 50 мг. Курс лечения налтрексоном составляет до 180 дней и более. Больных предупреждают, что при приеме наркотиков опийной группы на фоне действия налтрексона они не испытают их эйфорического действия, а при наращивании дозы наркотика с целью получить эйфорию может наступить передозировка.
В начале терапии могут отмечаться следующие побочные эффекты: покраснение кожи, озноб, слабость. Данные эффекты можно объяснить индивидуальной чувствительностью пациентов и недостаточно полно проведенной дезинтоксикацией. Обычно эти явления исчезают при продолжении терапии. Следует отметить, что при передозировках спиртного на фоне терапии налтрексоном могут наблюдаться ортостатические коллапсы.
Следует учесть, что у части больных на фоне лечения налтрексоном могут наблюдаться различные психопатологические нарушения, характеризующие первичное патологическое влечение к наркотикам. Это требует добавления к терапии налтрексоном дополнительных психотропных средств: при появлении аффективных нарушений - антидепрессантов и солей лития; психопатоподобных - нейролептиков; астенических - ноотропов. После купирования данной симптоматики эти психотропные средства отменяются.
Таким образом, налтрексон может применяться для противорецидивного лечения больных опийной наркоманией в качестве блокатора опийных рецепторов. Побочные эффекты, возникающие при применении налтрексона (озноб, слабость и т. д.), не являются препятствием для его широкого внедрения в клиническую практику.
Для больных, имеющих психическую и физическую зависимость от наркотиков, обладающих психостимулирующим эффектом (кокаин, амфетаминоподобные вещества, эфедрон, первитин и т. д.), также существуют средства специфической, патогенетически обоснованной противорецидивной терапии, направленной на купирование психической зависимости от наркотиков. Одним из подобных средств является бромокриптин (парлодел) (К. Э. Воронин, 1993). Известно, что при одномоментной отмене наркотика отмечается появление таких симптомов, как анергия, депрессия, раздражительность, сонливость. После купирования абстинентных проявлений лечение бромокриптином продолжается в дозах 1,0-1,25 мг перорально в сутки в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику.
Эффективность бромокриптина обусловлена устранением дофаминового истощения, являющегося биологическим базисом психической и физической зависимости. Патогенетически обоснованное длительное применение бромокриптина у больных наркоманией, вызванной приемом психостимуляторов, может считаться достаточно эффективным средством противорецидивной терапии.
Кроме специфических лечебных программ, применяемых для терапии психической зависимости в процессе длительного противорецидивного лечения, широко используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, соли лития и т. д.). При этом необходимо следовать основному принципу психофармакологии - выбор лекарственных средств зависит от клинико-психопатологической картины купируемого синдрома.
Так, если актуализация первичного патологического влечения к наркотикам характеризуется стойкой периодичностью с постепенным или внезапным появлением аффективных нарушений, средством выбора для терапии являются соли лития с добавлением при необходимости антидепрессантов. Используются лития карбонат 0,6-0,9 г в сутки, лития оксибутират - 1,0-1,5 г в сутки, микалит (микрокапсулированная соль карбоната лития) - две-три капсулы (0,8-1,2 г лития карбоната) в сутки, литонит - 300-400 мг. Курсы лечения этими дозами составляют от трех до 12 месяцев и более. При преобладании астенических расстройств можно назначать ноотропные препараты, церебролизин. В зависимости от наличия в структуре психической зависимости аффективных и психопатоподобных расстройств, используются нейролептики и антидепрессанты. В случае необходимости, при наличии в структуре психической зависимости таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство, назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда.
Кроме того, как показывают данные клинико-катамнестического наблюдения, в некоторых случаях в период ремиссии могут возникать острые «вспышки» актуализации патологического влечения к наркотикам. Их можно расценить как рудименты пароксизмов судорожных состояний. Это обусловливает целесообразность применения противосудорожных средств - карбамазепина (тегретола, финлепсина), а также дифенина или конвулекса.
М. Л. Рохлина, доктор медицинских наук, профессор
ННЦ наркологии МЗ РФ, Москва
Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий относится к основным проблемам наркологии. Неудивительно, что вопросам терапии этих состояний посвящено значительное число отечественных и зарубежных исследований (А. Г. Гофман соавт., 1979; Э. А. Бабаян, М. А. Гонопольский, 1987; К. Э. Воронин, 1993; Т. Б. Дмитриева соавт., 1997; А. Г. Гофман, А. П. Музыченко соавт., 1999; Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Ю. Л. Сиволап, В. А. Савченко, 2000; М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001; P. G. O’Connor et al., 1997; 2001 и мн. др.).
Клиника наркоманий представлена тремя основными синдромами: психическая зависимость, физическая зависимость и толерантность.
Психическая зависимость - это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой одурманивающий препарат с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Наиболее выраженное проявление психической зависимости - это патологическое влечение к изменению своего состояния посредством наркотизации.
Физическая зависимость - это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма в ответ на хроническое употребление наркотических или других одурманивающих средств. Оно проявляется выраженными физическими и психическими нарушениями, когда прием наркотика прекращается или его действие нейтрализуется специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром.
Под измененной толерантностью подразумевается состояние адаптации (приспособления) к наркотическим или другим одурманивающим веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества наркотика. Для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические и, в отдельных случаях, смертельные для здорового человека. На определенном этапе толерантность достигает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории (одурманивания), но может привести к передозировкам. И, наконец, у пациентов с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены снижать дозу.
Задачей терапии является коррекция основных проявлений болезни. Прежде всего, это касается купирования острого абстинентного синдрома, крайне тягостного для больных, и подавления патологического влечения к наркотику - кардинального синдрома зависимости.
Следует учесть, что в отечественной наркологии лечение предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков. Исключение составляет злоупотребление седативными и снотворными препаратами или сочетание других наркотиков с высокими дозами этих средств. Лечение препаратами, обладающими хотя и более слабым, но наркотическим действием, т. е. заместительная терапия, в России запрещено.
Лечение наркоманий и токсикоманий проводится поэтапно.
Начальный этап включает дезинтоксикацию и купирование острого абстинентного синдрома. Доказано, что хроническая интоксикация наркотическими препаратами вызывает дисбаланс в определенных системах нейромедиации (И. П. Анохина, 1982). Терапия, направленная на восстановление этого дисбаланса, способствует купированию основных клинических синдромов наркоманий. Поэтому при выборе терапевтических мероприятий целесообразно практиковать применение лечебных средств, выбор которых патогенетически обоснован, в сочетании с традиционными методами дезинтоксикации, а также психотропными препаратами для устранения наблюдающихся на этом этапе психических расстройств. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от выраженности того или иного симптома. Терапия абстинентного синдрома должна быть, по возможности, дифференцирована и зависеть от длительности заболевания, дозировок употребляемых наркотиков, психопатологической картины болезни и проч.
Среди патогенетических средств купирования острого опийного абстинентного синдрома весьма эффективными являются: клонидин (клофелин) - агонист α-2-адренорецепторов ЦНС; тиапридал - атипичный нейролептик из группы замещенных аминов, избирательно блокирующий дофаминовые D-2-рецепторы, и трамал (трамадола гидрохлорид) - обезболивающее средство центрального действия, воздействующее на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС. Комплексное применение данных препаратов позволяет оптимально купировать основные проявления опийного абстинентного синдрома.
Клофелин наиболее быстро купирует сомато-вегетативные расстройства, но в значительно меньшей степени влияет на психопатологическую и алгическую симтоматику и не подавляет патологического влечения к наркотику. Тиапридал высоко эффективен в отношении алгического синдрома и частично психопатологических нарушений. Трамал оказывает обезболивающее действие.
Клофелин назначается в течение первых пяти–семи дней в дозах 0,6–0,9 мг в сутки. При падении артериального давления дозы препарата снижаются или он отменяется и назначаются кардиотонические средства.
Тиапридал первые два-три дня назначается по 200 мг три-четыре раза в сутки внутримышечно, затем та же доза перорально. Через один-два дня доза снижается до 100 мг три раза в день еще на один-два дня. Длительность терапии тиапридалом составляет шесть–восемь дней. Эффект наступает через 10-15 мин после инъекции и длится около 4 ч. Редукция болевой симптоматики наблюдается уже в первые дни лечения. Кроме того, благодаря противотревожному и седативному действию, тиапридал снижает выраженность патологического влечения к наркотику, способствует уменьшению раздражительности, вспыльчивости, чувства тревоги, улучшает сон и настроение. В отдельных случаях тиапридал вызывает невыраженный нейролептический синдром, который устраняется либо снижением дозы тиапридала, либо добавлением в терапевтическую схему корректоров.
Дозы трамала зависят от дозы употреблявшегося наркотика и состояния больного: в среднем первые два-три дня по 2-4 мл (100-200 мг) внутримышечно, затем 50-100 мг три-четыре раза в день еще три-четыре дня внутрь, постепенно уменьшая дозу. Учитывая, что трамал обладает частичным агонистическим действием на опиоидные рецепторы, очень важно его не передозировать, давать непродолжительное время и вовремя отменить, чтобы не вызвать зависимости.
В качестве обезболивающих средств в последнее время предлагается вместо трамала использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как кеторол, ксефокам, диклофенак и ряд других аналогичных препаратов (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000; Т. Н. Дудко соавт., 2001). Кеторол рекомендуют назначать в дозах 30 мг (1 мл) внутримышечно или (при слабых или умеренных болях) одну-две таблетки в день перорально (в одной таблетке 10 мг). Ксефокам назначается первые четыре-пять дней внутримышечно по 2 мл два-три раза в день (в одной ампуле 2 мл или 8 мг). В дальнейшем при сохранении болевой симптоматики переходят на пероральный прием по одной таблетке два раза в сутки (в одной таблетке 4 или 8 мг) вплоть до полного купирования боли. Длительность лечения ксефокамом - пять–семь дней. (Н. Н. Иванец, М. А. Винникова, 2000).
Существует еще ряд методов купирования острого абстинентного синдрома.
Снижают выраженность абстинентных проявлений нейропептиды, которые нормализуют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации.
В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида) с клофелином. В первые дни терапии назначаются максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные налоксона (0,2 мг). Затем постепенно снижаются дозы первого и увеличиваются дозы налоксона (до 1,8 мг в сутки). К концу терапии больной получает только налоксон.
Последние годы применяется быстрая или ультрабыстрая опийная дезинтоксикация (УБОД), которая проводится под общим наркозом в условиях отделения интенсивной терапии. На фоне наркоза с применением миорелаксантов больному внутривенно вводится налоксон каждые полчаса в дозе 0,8 мг, в общей сложности до 6 мг налоксона. Одновременно проводится симптоматическая терапия. После окончания УБОД больные переводятся на противорецидивную налтрексоновую программу.
Для купирования острого опийного абстинентного синдрома разработан метод использования повышенных доз атропина. Он подробно описан в методических рекомендациях, составленных А. Г. Гофманом соавт. (1973, 1979). После развития у больных атропинового делирия абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения, быстро получают обратное развитие, и наступает сон. На следующий день больные жалуются в основном на общую физическую слабость и некоторое снижение аппетита.
При наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, для купирования синдрома отмены используют комбинацию средств, влияющих на дофаминэргические механизмы (бромокриптин), купирующие в первую очередь астенические нарушения и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинэргические системы, оказывающие воздействие на аффективную симптоматику, столь характерную для абстинентного синдрома при злоупотреблении психостимуляторами.
Бромокриптин назначают в первые дни развития абстинентного синдрома в суточной дозе до 2,5 мг. Для купирования аффективных расстройств используются антидепрессанты с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия - флуоксетин, флувоксамин (флоксифрал), золофт (сертралин), паксил (пароксетин), ципрамил (циталопрам).
При развитии абстинентного синдрома у больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы, необходимо снижать дозировки наркотиков постепенно, чтобы избежать судорожных припадков и психозов, которые могут развиваться в структуре абстинентного синдрома у этого контингента больных. Или назначается заместительная терапия: фенобарбитал, поглюферал ¹1, 2, карбамазепин на семь–десять дней (в зависимости от употребляемой дозы наркотика).
Параллельно с патогенетической терапией при всех формах наркоманий проводят симптоматическое лечение. Для купирования психопатологических расстройств, подавления влечения к наркотикам используются психотропные препараты (нейролептики и антидепрессанты). Их выбор и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома.
Серьезной проблемой являются нарушения сна. Для купирования инсомнических нарушений используются анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам, радедорм, рогипнол, реладорм), а также нейролептики с седативным действием (лепонекс - 12,5-25 мг, хлорпротиксен - 50 мг, галоперидол 0,5% - 1,0 мл вместе с тизерцином 2,5% - 1,0 мл внутримышечно).
Помимо лекарственных средств для смягчения острого абстинентного синдрома используют экстракорпоральные методы детоксикации, в частности плазмаферез (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, Н. В. Стрелец, 1997, Г. М. Митрофанова, 1995).
Очень важно с самого начала лечения проводить психотерапию. Первый осмотр и первая беседа с больным уже должны быть использованы как сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок, предусматривающих полное воздержание от употребления наркотиков, а также систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях.
После купирования острого абстинентного синдрома наблюдается так называемое постабстинентное состояние, или состояние «неустойчивого равновесия» (И. Н. Пятницкая, 1994). На первый план выступает психопатологическая симптоматика, в первую очередь аффективные и поведенческие расстройства. Психические нарушения часто камуфлируют обострение патологического влечения к наркотикам, хотя больные могут это и не осознавать. Они считают, что уже выздоровели, требуют выписки, не понимая, что ими движет влечение к изменению своего состояния. В этот период особое значение имеют правильный выбор и применение антидепрессантов и нейролептиков, соответствующих клиническим проявлениям состояния больных.
Учитывая особенности аффективных расстройств, значительный удельный вес в их структуре дисфории, ажитации, отсутствие заторможенности, при выборе антидепрессантов следует отдавать предпочтение препаратам с седативным или сбалансированным действием.
Рекомендуются следующие антидепрессанты: трициклические - амитриптилин (саротен) - 75-100 мг в сутки, саротен ретард - 50 мг (одна капсула в сутки), анафранил (кломипрамин) - 75 мг в сутки; тетрациклические - мапротилин (людиомил) - 75-100 мг, леривон (миансерин) - 60-90 мг, пиразидол (пирлиндол) - 150-200 мг; трициклический антидепрессант сложной химической структуры тианептин (коаксил) - 37,5 мг; сложный бициклический антидепрессант тразодон (триттико) - 300-400 мг; серотонинэргические антидепрессанты - флувоксамин (флоксифрал) - 150-200 мг, пароксетин (паксил) - 20-30 мг, золофт (сертралин) - 50 мг в сутки, ципрамил (циталопрам) - 20-40 мг в сутки.
При выраженной депрессии антидепрессанты, в частности амитриптилин, можно вначале вводить внутримышечно, затем переходить на пероральный прием.
В ряде случаев показано капельное введение антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина, людиомила).
Антидепрессанты целесообразно комбинировать с мягкими нейролептиками.
В зависимости от выраженности у больных дисфории, тревоги, возбуждения, нарушений поведения, ипохондрических расстройств, применяются эглонил, галоперидол, неулептил, сонапакс. Суточные дозы эглонила - 400-600 мг, галоперидола - 4,5-6,0 мг внутрь или 1-2-3 мл 0,5% раствора внутримышечно, неулептила - 20-30 мг, сонапакса - 75-100 мг. В клинике наркоманий сонапакс наиболее часто используется для снятия дисфорических расстройств и коррекции поведения больных.
При выраженном астеническом симптомокомплексе помимо других терапевтических средств можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. В ряде случаев применение ноотропила ведет к обострению патологического влечения к наркотикам, поэтому предпочтительно назначать фенибут 0,5 (две таблетки) два-три раза в день, аминалон 0,5 (две таблетки) три раза в день, пикамилон 0,02-0,15 г/сутки, церебролизин.
Для коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется использовать соли лития (0,6–0,9 в сутки), карбамазепин (тегретол, финлепсин) - 400-600 мг в сутки, эглонил (сульпирид) - 400-600 мг в сутки.
Для подавления патологического влечения к наркотикам, купирования дисфорических расстройств, коррекции поведения используются нейролептики пролонгированного и короткого действия.
Среди препаратов пролонгированного действия наиболее эффективны пипортил L-4 (пипотиазин пальмитат) - 25-50 мг один раз в две-три недели внутримышечно; галоперидол-деканоат (галдол-деканоат) - 25-50 мг внутримышечно один раз в три-четыре недели; модитен-депо (флуфеназин-деканоат) - 25 мг один раз в три-четыре недели; флюанксол-депо (флупентиксола-деканоат) - 20-100 мг внутримышечно один раз в две-три недели; клопиксол-депо (зуклопентиксола-деканоат) - 200-500 мг внутримышечно один раз в две–четыре недели.
Среди нейролептиков короткого действия - галоперидол - 4,5-6,0 мг per os или 1-2 мл 0,5% раствора два-три раза в сутки; аминазин (хлорпромазин) - 75 мг в сутки per os или 1-4 мл 2,5% раствора внутримышечно; тизерцин (левомепромазин) - 50-75 мг в сутки; стелазин (трифлуоперазин) - 15-20 мг в сутки; этаперазин (перфеназин) - 12-30 мг в сутки; рисполепт (рисперидон) - 4-6 мг в сутки; топрал (сультоприд) - 400-800 мг в сутки pеr os или внутримышечно; флюанксол (флупентиксол) - от 3 до 80 мг в сутки; клопиксол (зуклопениксол) - 200-400 мг в сутки.
Для коррекции поведения больных, купирования раздражительности рекомендуются также неулептил (перициазин) - 30-40 мг в сутки; сонапакс (тиоридазин) - 100-125 мг, клопиксол (зуклопентиксол) - 200-400 мг в сутки; аминазин - 50-75 мг в сутки, эглонил (сульпирид) - до 600 мг в сутки.
Нередко у больных героиновой наркоманией в постабстинентный период наблюдается психопатоподобное поведение, сопровождающееся выраженной тревогой, подавленным настроением, дисфорией. Возникновение таких состояний обычно свидетельствует об обострении влечения к наркотикам. Их удается купировать, назначая помимо других упомянутых выше средств комбинацию галоперидола с амитриптилином внутримышечно по 2,0 мг каждого препарата два-три раза в день.
В результате длительного употребления наркотиков у части больных формируется психоорганический синдром. Причем когнитивные расстройства имеют транзиторный характер, после прекращения употребления наркотиков их выраженность уменьшается, но полного восстановления не наблюдается. Кроме того, на разных этапах заболевания у пациентов наблюдаются апатико-абулические и своеобразные астенические состояния. В связи с этим в терапевтическую программу можно рекомендовать включать пептидэргический ноотропный лекарственный препарат церебролизин (М. Л. Рохлина, А. А. Козлов, 2001, 2002). Церебролизин повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает нейротоксическое действие наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Применяется он парентерально. Больным наркоманиями наиболее целесообразно вводить церебролизин внутримышечно и назначать его в период становления ремиссии, т. е. через две недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Оптимальная доза - 5-10 мл в сутки. Церебролизин способствует улучшению концентрации внимания у больных, у них активизируются процессы умственной деятельности, формируются стойкие положительные эмоции.
В период становления ремиссии на фоне стабилизации состояния у больных может наблюдаться обострение влечения к наркотикам, в ряде случаев проявляющееся, как и на предыдущих этапах, в аффективных нарушениях, расстройствах поведения или других психических нарушениях. В таких случаях необходимо назначать соответствующие психическому состоянию больного психотропные препараты: нейролептики пролонгированного или короткого действия, антидепрессанты. В этот период также рекомендуется проводить восстановительную терапию, включающую, в частности, ноотропные препараты и вышеупомянутый церебролизин. Можно использовать иглорефлексотерапию, различные методы физиотерапии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.
Очень важным этапом лечения наркоманий является противорецидивная поддерживающая терапия. Она направлена на профилактику срыва или рецидива заболевания. От этого этапа терапевтического процесса во многом зависит длительность и качество ремиссии. Очень важно определить факторы, сопровождавшие предшествующие рецидивы заболевания, и основные клинические проявления психической зависимости на данном этапе.
При употреблении наркотиков опийной группы в качестве специфической патогенетической противорецидивной терапии используются антагонист опийных рецепторов - налтрексон (налтрексона гидрохлорид) - или его аналоги - антаксон, ревиа.
Фармакологический механизм действия налтрексона гидрохлорида заключается в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не могут связываться с рецепторами и не вызывают эффектов, характерных для опийной интоксикации. Однако терапия налтрексоном возможна только после полного купирования абстинентного синдрома, так как в противном случае у больных могут появиться выраженные признаки синдрома отмены. После перорального приема налтрексон быстро и полностью абсорбируется, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 45 мин и сохраняется до 4,5 ч. Препарат активен в течение суток с момента его приема. Необходимым условием лечения налтрексоном является то, что со времени последнего приема наркотиков опийной группы должно пройти не менее 10 дней, т. е. организм должен быть «свободен» от опиатов. Перед назначением налтрексона можно провести пробу с коротко действующим антагонистом опиатов - налоксоном, чтобы убедиться в отсутствии в организме наркотиков. Оптимальная методика проведения подобной пробы следующая: налоксона гидрохлорид вводят в/м или подкожно в дозе 0,4-0,8 мг. Если через 10-15 мин после введения налоксона появляются рудиментарные признаки абстинентного синдрома: слабость, лабильность аффекта, повышение чувствительности к внешним раздражителям, гипергидроз, спазмы кишечника, зевота, невыраженное слезотечение, боли в суставах и мышцах, мидриаз, тремор и т. д. - назначают терапию, направленную на купирование этих расстройств. Затем инъекцию налоксона повторяют, и, если она не вызывает ухудшения состояния, что свидетельствует о полном купировании абстинентного синдрома, больные переводятся на длительное лечение налтрексоном.
Недельная доза налтрексона должна составлять 350 мг. Поддерживающую терапию налтрексоном можно проводить по следующим схемам: одна таблетка (50 мг) в сутки ежедневно или первая неделя терапии - одна таблетка (50 мг) в сутки; в дальнейшем - два раза в неделю - по две таблетки (100 мг), один раз - три таблетки (150 мг).
Как правило, терапию налтрексоном начинают в стационаре после купирования абстинентного синдрома и восстановления соматических и психических нарушений, примерно за одну неделю до выписки. Это необходимо для того, чтобы выявить возможные побочные эффекты и при необходимости купировать их в условиях больницы.
Первая доза составляет 0,5 таблетки (25 мг в сутки). Если не отмечается побочных эффектов, следующая суточная доза - 50 мг. Курс лечения налтрексоном составляет до 180 дней и более. Больных предупреждают, что при приеме наркотиков опийной группы на фоне действия налтрексона они не испытают их эйфорического действия, а при наращивании дозы наркотика с целью получить эйфорию может наступить передозировка.
В начале терапии могут отмечаться следующие побочные эффекты: покраснение кожи, озноб, слабость. Данные эффекты можно объяснить индивидуальной чувствительностью пациентов и недостаточно полно проведенной дезинтоксикацией. Обычно эти явления исчезают при продолжении терапии. Следует отметить, что при передозировках спиртного на фоне терапии налтрексоном могут наблюдаться ортостатические коллапсы.
Следует учесть, что у части больных на фоне лечения налтрексоном могут наблюдаться различные психопатологические нарушения, характеризующие первичное патологическое влечение к наркотикам. Это требует добавления к терапии налтрексоном дополнительных психотропных средств: при появлении аффективных нарушений - антидепрессантов и солей лития; психопатоподобных - нейролептиков; астенических - ноотропов. После купирования данной симптоматики эти психотропные средства отменяются.
Таким образом, налтрексон может применяться для противорецидивного лечения больных опийной наркоманией в качестве блокатора опийных рецепторов. Побочные эффекты, возникающие при применении налтрексона (озноб, слабость и т. д.), не являются препятствием для его широкого внедрения в клиническую практику.
Для больных, имеющих психическую и физическую зависимость от наркотиков, обладающих психостимулирующим эффектом (кокаин, амфетаминоподобные вещества, эфедрон, первитин и т. д.), также существуют средства специфической, патогенетически обоснованной противорецидивной терапии, направленной на купирование психической зависимости от наркотиков. Одним из подобных средств является бромокриптин (парлодел) (К. Э. Воронин, 1993). Известно, что при одномоментной отмене наркотика отмечается появление таких симптомов, как анергия, депрессия, раздражительность, сонливость. После купирования абстинентных проявлений лечение бромокриптином продолжается в дозах 1,0-1,25 мг перорально в сутки в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику.
Эффективность бромокриптина обусловлена устранением дофаминового истощения, являющегося биологическим базисом психической и физической зависимости. Патогенетически обоснованное длительное применение бромокриптина у больных наркоманией, вызванной приемом психостимуляторов, может считаться достаточно эффективным средством противорецидивной терапии.
Кроме специфических лечебных программ, применяемых для терапии психической зависимости в процессе длительного противорецидивного лечения, широко используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, соли лития и т. д.). При этом необходимо следовать основному принципу психофармакологии - выбор лекарственных средств зависит от клинико-психопатологической картины купируемого синдрома.
Так, если актуализация первичного патологического влечения к наркотикам характеризуется стойкой периодичностью с постепенным или внезапным появлением аффективных нарушений, средством выбора для терапии являются соли лития с добавлением при необходимости антидепрессантов. Используются лития карбонат 0,6-0,9 г в сутки, лития оксибутират - 1,0-1,5 г в сутки, микалит (микрокапсулированная соль карбоната лития) - две-три капсулы (0,8-1,2 г лития карбоната) в сутки, литонит - 300-400 мг. Курсы лечения этими дозами составляют от трех до 12 месяцев и более. При преобладании астенических расстройств можно назначать ноотропные препараты, церебролизин. В зависимости от наличия в структуре психической зависимости аффективных и психопатоподобных расстройств, используются нейролептики и антидепрессанты. В случае необходимости, при наличии в структуре психической зависимости таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство, назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда.
Кроме того, как показывают данные клинико-катамнестического наблюдения, в некоторых случаях в период ремиссии могут возникать острые «вспышки» актуализации патологического влечения к наркотикам. Их можно расценить как рудименты пароксизмов судорожных состояний. Это обусловливает целесообразность применения противосудорожных средств - карбамазепина (тегретола, финлепсина), а также дифенина или конвулекса.
