Кетамин (клинико-терапевтический аспект)

[ZmeY]

Кетамин (клинико-терапевтический аспект)
Пособие для врачей психиатров-наркологов.




Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) представляет собой средство для наркоза, получившее широкое распространение в качестве препарата выбора в экстренной хирургии, на этапах эвакуации пациентов с травматическим шоком и кровопотерей, а также при небольших хирургических манипуляциях и инвазивных методах диагностики. Препарат применяется как для моно-, так и для комбинированного наркоза. Особенности фармакологического действия кетамина в отсутствии угнетающего влияния на дыхательную функцию и, следовательно, в сохранении возможности спонтанного дыхания при его использовании. Действие препарата связано с преимущественным угнетающим влиянием на ассоциативную кору и ядра таламической области, а также возбуждением лимбической системы. Препарат повышает артериальное давление и увеличивает частоту сердечных сокращений, уменьшая при этом периферическое сопротивление сосудов. Химическое название ? 2-(метиламино)-2-(2-хлорфенил)-циклогексана гидрохлорид. Вещество по структуре близко к фенциклидину, способность вызывать галлюцинации и измененные состояния сознания объясняют тропностью этого вещества MNDI [я так понял, что это все же NMDA] рецепторам.

В качестве психоделического средства кетамин, начиная с 80-х годов, получил широкое распространение в Северной Америке и Западной Европе, что объяснялось законодательным запретом большинства наркотиков с психоделическим действием при отсутствии среди запрещаемых веществ кетамина. Легальная возможность приобретать препарат, на который распространились ограничения лишь как на "сильнодействующее средство" привели к тому, что он занял существенное место среди веществ использующихся в так называемой "химии отдыха".

В России кетамин в качестве "досугового наркотика" среди несовершеннолетних активно используется с 90-х годов. Распространение начинается с представителей молодежного андеграунда, когда в Россию хлынул поток литературы "психоделического содержания", в то время на рынке наркотиков отсутствовали другие галлюциногены. Сейчас кетамин является широко распространенным в России психоделиком (по нашим наблюдением практически 70 процентов наблюдаемых наркоманов, имеющих химическую зависимость от различных веществ, в прошлом имели эпизоды потребления кетамина). Тропность подростков именно к этому психоактивному веществу объясняется возрастными особенностями, вследствие которых главным действующим мотивом инициального потребления является не поиск чувственного удовольствия, а прежде всего любопытство и поиск фантастических, необыкновенных ощущений (И.Н. Пятницкая, 1994). Проблема усугубляется тем, что использование одного и того же шприца "по кругу" в группах потребителей кетамина создает угрозу заражения вирусом иммунодефицита человека.

Возможность формирования химической зависимости от кетамина до последнего времени разделялась не всеми авторами. Широко распространенная точка зрения, согласно которой галлюциногены вызывают умеренную "психическую зависимость" без признаков "физической", опровергнута российской наркологической школой, что подтверждается имеющимися у нас наблюдениями.

На нелегальных рынках наркотиков кетамин представлен в основном в виде фабрично изготовленного медицинского препарата во флаконах, содержащих 10 миллилитров 5% раствора для инъекций.

С целью одурманивания кетамин применяется различными способами. Наиболее распространенным является введение раствора кетамина путем внутримышечных инъекций. Данный способ рассматривается потребителями, с одной стороны как самый экономичный, а с другой, как обеспечивающий достаточную длительность интоксикационных переживаний до (1,5 часов). Начальные дозы обычно составляют 0,5 ? 0,6 миллилитров 5% раствора, с последующим повышением до 1,5 - 2,0 миллилитров. Реже практикуется внутривенный способ введения ввиду непродолжительности действия препарата. Еще реже встречается интраназальный способ потребления сухого порошка, полученного путем выпаривания раствора. Пероральный способ, как правило, встречается также не часто, так как несмотря на то, что действие препарата может продолжаться до 3 ? 4,5 часов, его дозы увеличиваются в 2,5 ? 3 раза.

На основании изучения клинического материала подросткового отделения НИИ наркологии можно сделать следующие выводы о месте кетамина в структуре потребления психоактивных веществ вообще и стереотипе развития пристрастия к нему у подростков.

Первые пробы происходят, как правило, в группе с а- и антисоциальной активностью. Даже в случае, если возникающие ощущения оказываются неприятны подростку, то под влиянием авторитета группы, "зависимости" от нее, прием наркотика продолжается.

Состояние интоксикации характеризуется полиморфными психопродуктивными расстройствами. На фоне двигательной пассивности отмечаются деперсонализационно- дереализационные расстройства, гипер- и гипоакузия, искажение перспективы, растерянность, субъективное ускорение или наоборот замедление чувства времени, нарушение схемы тела, чувство тяжести в теле или наоборот чувство невесомости, полета, иногда с крутыми виражами, на которых "захватывает дух". При закрытых глазах отмечаются наплывы зрительных образов от элементарных (пятен, кружочков, геометрических фигур) до сложных, связанных в сюжеты, которыми на определенных фазах интоксикации опьяневший может управлять. При увеличении дозы вводимого препарата, наблюдаются картины онейроидоформного помрачения сознания, для которого характерно видение себя со стороны, сюжетность переживаний, которые могут быть как достаточно простыми (прогулка по двору или полеты по квартире, подъезду), так и достаточно сложными (сцены ада, фантастического фильма и так далее). Аффективное сопровождение может быть различным: от эйфорически- экстатического до интенсивного страха, "леденящего ужаса". По мере прекращения действия препарата расстройства исчезают в порядке, обратном появлению. Постинтоксикационное состояние сопровождается вегетативной дисфункцией, тошнотой, реже рвотой, умеренной астенией, психическим дискомфортом в сочетании с апатией.

Инъекции делаются с частотой 1-2-3 раза в неделю, причем в подростковых компаниях возможно как потребление только кетамина, так и сочетание его с другими наркотическими и токсикоманическими веществами. Стремление как можно чаще бывать в "наркоманической - группе" есть отражение становления патологического влечения. При отсутствии вещества или наличии препятствий для его потребления возникает состояние психического дискомфорта, проявляющееся раздражительностью, скукой. Возможна агрессия в отношении лиц, препятствующих наркотизации. Стремление под любым предлогом выйти из дома, несмотря на запреты родителей, кражи денег и вещей из дома на "флакон" свидетельствуют об усилении проявлений патологического влечения, которое вместе с тем продолжает носить групповой характер. При распаде группы часть подростков на этой стадии заболевания при более или менее благоприятных микросоциальных условиях способны прекратить потребление.

Постепенно повышается толерантность, которая достигает 1,0-2,0 миллилитров 5% раствора. Клиническая картина интоксикационных переживаний теряет былую яркость, уменьшается выраженность (количественная и качественная) галлюцинаторных переживаний, значительно реже возникают онейроидоформные картины.

Сужается круг интересов, резко падает интерес к учебе, исчезают былые привязанности. Подростки становятся апатичными, меньше следят за своей внешностью.

Состав группы потребителей кетамина меняется. Переходя на другие психоактивные вещества, члены группы меняют и окружение. Если вся группа начинает потреблять другое психоактивное вещество, то пристрастившиеся к кетамину покидают ее и присоединяются к потребителям этого вещества в другой компании или потребляют препарат в одиночестве. Обычно формируется небольшая группа из 2-3 приверженцев этого наркотика. Важным критерием перехода с групповой зависимости на индивидуальную психическую является появление на фоне коллективного потребления эпизодов приема препарата в одиночестве (Битенский с соавт., 1989).

Абстинентный синдром при зависимости от кетамина формируется при систематическом потреблении через 4 ? 7 месяцев. Чем старше подросток, тем выраженнее симптоматика возникающих расстройств. На первые - вторые сутки лишения возникают умеренной степени выраженности вегетативная дисфункция, стойкие инсомнические расстройства, диффузный соматический дискомфорт с мучительным чувством изможденности, алгические ощущения, лишенные четкой локализации, которые больные описывают как неинтенсивные, но постоянные, мучительные боли в руках, мышцах спины. Иногда пациенты не могут указать отчетливой их локализации. Характерна монотонная назойливость этих больных. Продолжительность абстинентного синдрома до 10-ти дней.

По выходе из абстинентного синдрома изменяется общее психическое состояние, которое по своим характеристикам напоминает умеренно выраженные астено-апатические состояния. Характерно резкое обеднение мимических реакций, их однообразие, невыразительность. У целого ряда больных нами наблюдалась мимическая диссоциация между верхней и нижней половинами лица. Моторика также существенно обеднена, двигательные акты лишены выразительности и законченности. Эмоциональные проявления существенно нивелируются и представлены в основном дисфороподобными реакциями в случае возникновения препятствий к потреблению наркотика. В целом эмоциональный фон таких больных ближе к апатическому. Как правило они немногословны, на вопросы отвечают с большой задержкой, отмечается стереотипность высказываний и речевых оборотов. В беседе такие больные не проявляют инициативы, кроме тех ситуаций, когда выпрашивают медикаменты, или под влиянием патологического влечения стремятся прервать лечение. Влечение к наркотику может приобретать характер компульсивных приступов. В такие моменты они могут быть агрессивными, негативистичными, совершают примитивные протестные действия с целью добиться выписки за "нарушение больничного режима". Больные, как правило, некритичны к своему состоянию. Ввиду нарушения концентрации внимания, определенной торпидности мышления, отсутствия инициативы они как правило малопродуктивны в процессе индивидуальных и групповых психокоррекционных занятий.

В это же время наступает социальная и психическая дезадаптация. Подростки не могут учиться, обычно не работают, круг общения ограничивается только потребителями кетамина, да и то в основном с целью совместной добычи препарата или денег на его приобретение.

Исходная стадия заболевания у несовершеннолетних нами практически не встречалась. Она наблюдается у лиц старше 18 лет и имеет характерные для общей наркологической синдромологии признаки. Снижение толерантности, протрагированность абстинентных расстройств, выраженные изменения личности, полная социальная и психическая декомпенсация.

Диагноз зависимости от кетамина ставится на основании констатации острой интоксикации кетамином, общего специфического рисунка поведения подростка, начавшего злоупотребление, обнаружения атрибутов наркотизации (шприцев, игл, флаконов из-под кетамина, при внутримышечном введении -- массивы инъекции чаще всего в области предплечий). Весьма ценным для постановки диагноза являются данные анамнеза (особенно объективного).

Лечебная работа с этими подростками должна проводиться в зависимости от стадии развития заболевания. При донозологических формах потребления, в рамках пубертатного аддиктивного поведения, наиболее эффективными являются мероприятия, направленные на коррекцию неблагоприятных социальных и психологических факторов в жизни подростка, рационатьно-суггестивная психотерапия, направленная на опровержение постулатов "психоделической идеологии", ложных представлений о безопасности потребления этой группы психоактивных веществ, организация досуга, формирование альтернативных наркотикам и токсикантам увлечений. Нежелательным является помещение этого контингента потребителей в наркологический стационар, если их поведение в целом не выходит за рамки социально приемлемого, ввиду опасности усвоения негативного опыта и интеграции подростка в наркоманические а- и антисоциальные группы.

При формировании групповой зависимости, углублении явлений социальной, семейной, психологической дезадаптации, вопрос о стационировании должен решаться индивидуально. В случае наличия следующих факторов: удовлетворительных условий проживания в семье, способности родителей коррегировать поведение пациента и участвовать в терапевтическом процессе, преморбидно здоровой личности, отсутствия выраженных а- и антисоциальных тенденций в поведении, возможности для школьной и профессиональной адаптации, лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Рекомендовано применение небольших доз сонапакса до 50-75 мг в сутки с целью смягчения дисфороподобных колебаний аффекта, феназепама от 1 до 2 мг в сутки как анксиолитического средства, неулептила до 20 мг в сутки, в качестве корректора поведения; если по прошествию нескольких недель сохраняются аффективные расстройства, поведенческие девиации, то необходимо длительное (1-2 месяца) применение антидепрессантов, в частности триттико (тразодона) в дозе 150 ? 300 мг в сутки. В случае грубых, мало корригируемых дисфороподобных колебаний настроения и гневливых реакций рекомендуется назначение финлепсина до 1г в сутки, тизерцина до 75 мг в сутки, увеличение доз сонапакса до 200 мг в сутки и выше. Следует еще раз подчеркнуть важность психокоррекционной работы во всех возможных ее формах именно на ранних этапах заболевания.

При стационировании больного с целью курсового лечения его пребывание в лечебном учреждении должно быть не менее 30-45 дней. Лечение начинается с купирования абстинентного синдрома и связанных с ним аффективных расстройств. Предпочтение по нашему мнению должно быть отдано алифатическим фенотиазинам, тиоксантенам в сочетании с транквилизаторами. По нашим данным адекватно применение аминазина в дозе до 50 мг в сутки внутримышечно или тизерцина до 50 мг в сутки внутримышечно. Однако упомянутые препараты следует применять у больных чрезвычайно осторожно, под контролем артериального давления 3-4 раза в сутки, и сочетать алифатические фенотиазины с препаратами вазотонического действия (кордиамин, сульфокамфокаин). В случае снижения систолического артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. тизерцин или аминазин следует отменить. Значительно более безопасным средством в данном случае являются производные тиоксантена, в частности хлорпротиксен (труксал): этот препарат можно применять перорально в период абстинентного синдрома до 200 мг в сутки и выше. Из числа транквилизаторов наиболее безопасным и эффективным по нашим данным оказался феназепам, который можно применять в периоде абстиненции перорально до 4 мг в сутки и выше. С целью купирования вегетативных расстройств возможно назначение реланиума в виде внутримышечных инъекций до 30 мг в сутки. Спорным остается вопрос о часто рекомендуемом применении при абстинентном синдроме витаминов и ноотропных препаратов. По нашему мнению, без наличия специальных показаний (грубое органическое поражение головного мозга, клинически выраженный гиповитаминоз, особенно группы В и др.) назначение этих групп препаратов может спровоцировать резкое обострение патологического влечения и соответственно усиление психопатоподобных расстройств. По мере редукции проявлений абстинентного синдрома, на фоне снижения суточных доз нейролептиков и транквилизаторов, рационально присоединение антидепрессивной терапии, в частности триттико (тразодоном) до 450 мг в сутки. Преимущества препарата "триттико" заключаются в том, что, обладая свойствами "мягкого" антидепрессанта с главным образом седативным типом эффекта, он способен в значительной степени нивелировать дисфороподобные колебания настроения, нередко являющихся эквивалентом обострения патологического влечения к токсиканту. При этом препарат практически лишен (при применении в рекомендованных дозах) серьезных побочных эффектов, требующих отмены терапии.

Активные психотерапевтические мероприятия следует начинать не ранее 15 дня пребывания в стационаре. По выписке больной должен находиться под динамическим наблюдением в подростковом кабинете наркологического диспансера. Учитывая высокую вероятность рецидива заболевания желательно продолжение активного медикаментозного и психотерапевтического лечения длительное время после выписки из стационара.

Только проведенные в полном объеме медицинские, социально- реабилитационные мероприятия создают условия для формирования стойкой ремиссии.

Использованная литература:

1. Битенский B.C., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А. Наркомании у подростков. ? Киев: "Здоровья", 1989. ? 216 с.

2. Пятницкая И.Н. Наркомании. ? М.: "Медицина", 1994. ? 544 с.

 

[NSintez]

КЕТАМИН

Кетамин хлорид (кетамин Ферейн, калипсол Gedeon Richter, кеталар Parke-Davis, кетанест Godecke, велонаркон AWD) относится к фенициклидиновым производным и представляет собой 2-ортохлорфенил, 2-метиламиноциклогексан. Молекулярная масса 247,5 Д.

Токсичность кетамина невелика, терапевтический индекс составляет 8,5. Во всяком случае доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в эксперименте — в 12 раз [Conseiler Ch. et al., 1970]. Для клинического применения препарат выпускается в водных растворах кислой реакции (рН 3,5—5,5) во флаконах темного стекла в концентрациях, эквивалентных 50 и 10 мг основания кетамина в 1 мл раствора. В качестве консерванта использован фелорид в концентрации 1:10000, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при повторных заборах препарата из флакона.

Распределение и биотрансформация в организме. После попадания в ток крови кетамин накапливается в высокоперфузируемых тканях, включая головной мозг. При этом уровень кетамина в головном мозге в 4—5 раз превышает его концентрацию в плазме крови. Затем происходит перераспределение анестетика в другие, менее перфузируемые ткани. Именно перераспределение кетамина из головного мозга в другие ткани организма считается одной из причин уменьшения его анестезирующего действия. Первоначальная фаза распределения кетамина, введенного внутривенно, из плазмы в периферические ткани имеет T1/2 7—11 мин.

В организме кетамин быстро окисляется, продукты его окисления выводятся почками. Фаза элиминации, которая отражает метаболические и экскреторные процессы, при фракционном введении анестетика происходит с T1/2 2-3 ч. При использовании капельного внутривенного введения фаза элиминации протекает с T1/2 около 80 мин. Фармакокинетика инфузионно введенного кетамина (табл. 3) существенно отличается от ранее рассмотренных внутривенных анестетиков [Fragen R. J., 1991].

Таблица 3 Фармакокинетика внутривенно введенного кетамина в сравнении с фармакокинетикой барбитуратов

Анестетик Vdss Clelim Т1/2 Prot_bind Crriin eff
Тиопентал 2,3 3,4 12,0 83 19,2
Бриетал 2,2 10,9 3,9 73 10,0
Кетамин 3,1 19,1 3,1 12 0,64

Vdss — объем распределения в стабильном состоянии (1/кг)
Clelim — клиренс элиминации (мл/кг/мин)
Т 1/2 — период полуэлиминации (ч)
Prot hind — связывание с белком (%)
Cmin eff — минимальная эффективная концентрация анестетика в плазме крови (мг/л)

Значительная часть введенного анестетика остается в тканях в неизмененной форме, что наряду с биотрансформацией может иметь определяющее значение в генезе остаточного наркотического действия. Анестезирующим действием обладает не только сам анестетик, но и его метаболиты. Основным из них является норкетамин, образующийся в результате биотрансформации в печени путем диметилирования. Норкетамин может также накапливаться в мозговой ткани в больших концентрациях, чем в плазме крови, однако его анестезирующая сила составляет всего 1/3—1/5 по сравнению с кетамином. Другой путь биотрансформации кетамина — образование соединений с глюкуроновой кислотой. Норкетамин может гидроксилироваться с образованием изомерных орсинокетаминов, которые затем соединяются с более растворимыми в воде глюкоронидными соединениями и в таком виде выделяются через почки. Метаболизм анестетика в печени определяет особенности постнаркозных эффектов кетамина.

Действие на нервные центры и синаптическую передачу. Кетамин воздействует преимущественно на таламокортикальные пути ноцицептивных импульсов, лимбические структуры и задние рога спинного мозга, причем действие на лимбические структуры наиболее существенно. Результат этого действия характеризуется поверхностным сном и мощной анальгезией. Кетамин — пока единственное в своем роде средство общей анестезии. В отличие от всех прочих неингаляционных наркотиков, так или иначе вызывающих торможение определенных структур головного мозга, он вызывает своеобразное состояние, которое определяют как "диссоциативная анестезия". Происходит разобщение связей между ассоциативными центрами коры головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна.

Уже в самом начале применения кетамина в нашей стране Т. М. Дарбиняном высказано обоснованное предположение, что препарат неодинаково действует на различные отделы нервной системы. Это и приводит к характерному возникновению каталептическо-анестетического состояния, характеризующегося не столько угнетением всех функций мозга, сколько разъединением человека с внешней средой в результате дезорганизаторской деятельности высших отделов ЦНТ. На первый взгляд утверждение, что кетамин в отличие от других анестетиков вызывает потерю сознания не угнетением, а возбуждением определенных отделов ЦНС, противоречиво. Ведь до сих пор принято считать, что основой любой медикаментозной анестезии является процесс торможения центральных структур. Исходя из принятого в отечественной физиологии понимания процессов центрального торможения В. Л. Ваневский и соавт. (1983) выдвинули концепцию об активном подавлении высшей нервной деятельности (центральное торможение по И. М. Сеченову), что обеспечивает выключение сознания и антиноцицептивную защиту от болевого стресса. На фоне кетаминового наркоза, именно на уровне ретикулярной формации, усиливаются активирующие влияния и снижаются тормозящие, и как следствие этого возникает спинальная гиперрефлексия и гипертонус произвольной мускулатуры. Сформулировалось мнение, что мышечный гипертонус обусловлен непосредственным воздействием кетамина на задние рога спинного мозга. Так как на высоте действия кетамин вызывает появление спайковых разрядов на фоне низковольтной десинхронизированной ЭЭГ, считается, что наличие эпилептиформной готовности или судорожных припадков в анемнезе может стать противопоказанием для его использования. Однако доказать, что судорожная активность таламуса и лимбической системы в связи с действием кетамина распространяется на кортикальные моторные области, не удалось. Последующими экспериментальными и даже клиническими исследованиями установлено, что препарат обладает даже противосудорожными свойствами [Myslobodsky М. S. et al, 1980].

Показано, что кетамин нарушает межнейрональную проводимость в ЦНС как внутриполушарную, так и межполушарную, что в сочетании с угнетающим влиянием анестетика на четверохолмие приводит к нарушениям проприоцептивной чувствительности, дремоте, которые причудливо перемежаются с бодрствованием и иллюзиями, нарушениями слуха и концентрацией взора. Психотические нарушения в связи с кетаминовым наркозом могут быть самого широкого плана: от легкого беспокойства и дезориентированности до резко выраженной тревоги и ажитации, иллюзий и галлюцинаций. Именно психотические нарушения во время и после кетаминовой анестезии предопределили сдержанное отношение к мононаркозу этим анестетиком и побудили анестезиологов к изысканию профилактических мероприятий. Не исключено, что особенности развития кетаминовой анестезии и выхода из нее определяются влиянием анестетика на кровообращение и метаболизм головного мозга: он вызывает падение сопротивления мозговых сосудов со значительным увеличением потребления кислорода и утилизации глюкозы (почти в 2 раза). Именно изменение утилизации глюкозы мозгом не только количественно, но и качественно определяет стимулирующее влияние на метаболизм и функцию головного мозга. Утилизация глюкозы значительно возрастает в зрительной коре, в лимбических структурах (гиппокамп, хвостатое ядро, бледный шар), а также в латеральном ядре таламуса и мозолистом теле, но уменьшается в сенсомоторных зонах коры и сенсорных зонах, связанных со слухом (слуховая кора, боковое коленчатое тело, нижний бугорок).

Последнее свидетельствует об избирательной сенсорной депривации и может явиться одним из механизмов наркотического действия кетамина. С повышением метаболизма в гиппокампе можно связать явление каталепсии, а его снижение в зонах афферентной системы позволяет предположить еще один механизм обезболивающего действия данного анестетика. Влияние кетамина на обменные процессы в мозгу подтверждает и то, что под его воздействием происходит снижение содержания цАМФ в коре головного мозга, таламусе, среднем теле и гиппокампе.

Кетамин обеспечивает надежную анальгезию при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов. Известно, что длительность кетаминовой аналгезии заметно превышает период анестезии, а анальгетическое действие наблюдается даже при субнаркотических дозах препарата, что легло в основу предложения его применения для послеоперационного болеутоления. В конечном счете анальгезирующее действие кетамина можно связать с активацией антиноцицептивной системы головного мозга. Это проявляется в торможении активности коры головного мозга, ибо по современным концепциям кора мозга является полноправной структурой системы, организующей анальгетический эффект нейротропных средств в условиях болевого воздействия.

Полагают, кроме того, что анальгезия кетамином обусловлена прямым влиянием на опиатные рецепторы, способные стереоспецифически соединяться с ним и таким образом прерывать поток болевой импульсации. Есть данные, что кетамин взаимодействует с энекфалинэргической системой стриатума (полосатого тела), которая представлена как малым, быстрореагирующим пулом энкефалинов, так и большим, резервным пулом этих биологически активных веществ.

Вполне возможно, что механизм анальгетического действия кетамина включает в себя и другой комплекс факторов в виде взаимодействия с системами биогенных аминов: он обладает способностью угнетать нейрональный захват серотонина и норадреналина, увеличивая их концентрацию в синапсах. Увеличение содержания серотонина в головном мозге под влиянием кетамина вначале связано с угнетением его нейронального захвата или со стимуляцией синтеза этого медиатора, но в последующем такое изменение медиаторного обмена сменяется ослаблением синтеза и метаболизма серотонина как проявление адаптации. Увеличивая содержание в мозгу норадреналина, кетамин одновременно повышает содержание дофамина, и эти изменения сохраняются на протяжении нескольких часов (до 12 ч) после введения достаточно небольшой дозы кетамина. Свойство кетамина вызвать стимуляцию симпатических супрамедуллярных центров позволяет использовать его как базис-наркотик при операциях у больных с паркинсонизмом [Осипова Н. А., 1988].

Кроме систем биологических аминов, препарат взаимодействует с компонентами холинэргической системы. У него обнаружено наличие центральных холинэргических свойств, он взаимодействует с М-холинэргическими рецепторами и ацетилхолинэстеразой мозговых структур, снижая ацетилхолиновый кругооборот. В то же время в системном кровотоке на фоне кетаминовой анестезии повышается содержание ацетилхолина, а также активность амино-холинэстеразы эритроцитов и холинэстеразы плазмы.

Клиника кетаминового наркоза. Для анестезии кетамином характерна достаточно четкая выраженность клинических и электроэнцефалографических стадий наркоза, продолжительность которых зависит от дозы препарата и метода его введения. Разовая доза кетамина колеблется от 1,5 до 4 мг/кг МТ, когда его используют внутривенно и до 6—13 мг/кг при внутримышечном применении. После внутривенного введения одной дозы кетамина анестезия наступает через 15—30 с (иногда немного больше) и длится 15—20 мин, а после внутримышечного введения — через 4—5 мин и действует 20—25 мин. Поддержание более длительной анестезии обеспечивается либо повторными введениями, либо непрерывной капельной инфузией с ориентировкой на клинику анестезии. В клинической практике общая доза анестетика за период внутривенного мононаркоза колеблется в пределах от 1,6 до 35 мг/кг МТ больного в зависимости от характера и длительности хирургического вмешательства, способа поддержания анестезии (фракционный или капельный). После обычной премедикации начальная доза 2 мг/кг МТ приводит к спокойному засыпанию больного в течение 2—3 мин. Лишь у 4—5% больных период индукции сопровождается двигательным возбуждением с обильной саливацией, затрудняющей вентиляцию легких, с необходимостью специальных мер по поддержанию дыхательных путей, вплоть до срочной интубации трахеи.

Глазные яблоки в момент выключения сознания плавают, зрачки расширены, отмечается нистагм и умеренное слезотечение. По мере углубления наркоза глазные яблоки фиксируются по центру, зрачки несколько суживаются, реакция их на свет сохранена. Вначале преобладает гиперемия лица или даже легкий цианоз, затем кожа и слизистые оболочки приобретают обычную окраску. Тонус скелетных мышц сохранен, причем настолько, что больной в необходимых случаях может быть оперирован сидя (задняя торакостомия с резекцией фрагмента ребра) при опоре на локти.

Даже глубокий кетаминовый наркоз может сопровождаться гипертонусом и фибриллярными подергиваниями скелетных мышц. Повышение мышечного тонуса и подергивание конечностей могут быть ошибочно восприняты хирургом (и анестезиологом) как признаки недостаточной анестезии и толкнуть последнего на неверный путь углубления наркоза введением дополнительных доз препарата. В действительности развитие этих реакций подтверждает способность кетамина избирательно активировать лимбическую систему. Она может быть уменьшена рациональной премедикацией. При включении в непосредственную премедикацию или в ходе индукции в наркоз диазепама (сибазона, седуксена) в дозе 0,2—0,3 мг/кг МТ больного или мидокалма в дозе 10 мг/кг МТ засыпание оптимизируется, анальгезия сохраняется и сводятся до минимума все неблагоприятные проявления кетаминового наркоза. Клинически необходимый уровень анестезии определяется по типичным признакам: выключение сознания, отсутствие реакции на болевые стимулы с сохранением зрачкового и роговичного рефлексов. Правда, у 5—6% больных плавающие движения глазных яблок не уменьшаются, причем при полной анальгезии ответ на звуковой сигнал "Откройте глаза!" улавливается на ЭЭГ. Вместе с тем, только отдельные больные способны вспомнить отдельные эпизоды, связанные с наркозом и операцией (без жалоб на боль), в подавляющем большинстве случаев больные, оперированные в состоянии поверхностного наркоза, не удерживают в памяти период операции.

Через 20—30 мин после введения последней поддерживающей дозы кета-мина происходит пробуждение больного, сопровождающееся постнаркозной депрессией ЦНС. Продолжительность сна после кетаминовой анестезии значительно больше, чем последействие соответствующих доз тиопентала, но к больным рано возвращаются защитные рефлексы с дыхательных путей и способность двигать челюстями. Именно эти признаки свидетельствуют о переходе кетаминового наркоза в стадию пробуждения.

Пробуждение. В период выхода из наркоза у больного, как правило, наблюдается депрессия сознания и различные нарушения психических функций. У пожилых людей обязательным и неприятным компонентом психопатологических расстройств считаются пароксизмальные расстройства по типу дисфорического синдрома. Эти нарушения обусловлены сохранением во внутренней среде некоторой части наркотика, который не успел биотрансформироваться, а также глюкуронированными производными норкетамина. Восстановление корковых взаимоотношений, темпа и интенсивности психофизиологических реакций происходит не ранее чем через 1—1,5 ч после пробуждения больного даже после коротких вмешательств. Это заставляет отпускать больных, оперированных под кетаминовой анестезией в амбулаторных условиях, не раньше 2 ч с момента пробуждения.

Если вегетативные и моторные реакции во время и сразу после мононаркоза кетамином — источник беспокойств для анестезиолога, то переживаемые больным галлюцинации и сновидения, нередко устрашающего характера, надолго запечатлеваются в его сознании и оставляют резко отрицательное впечатление об этом способе анестезии. В результате специального изучения динамики восстановления психического состояния больных после кетаминовой анестезии (с участием психиатра) показано, что при средних дозах анестетика (400-600 мг у взрослых) обязательным проявлением посленаркозной депрессии ЦНС является синдром оглушения сознания, протекающий в три фазы: сопор, обнибуляция сознания и сонливость [Воробьев А. А., 1986]. Восстановление сознания в таких случаях происходило в среднем через 3 ч после завершения такой кетаминовой анестезии. У 2/3 больных отмечались явления двигательного возбуждения. Больные беспокойно вели себя в постели, без конца приподнимались, оглядывались, каждый раз стремились занять новое положение, иногда выкрикивали отдельные слова, их речь носила разорванный, иногда бессвязный характер. При просьбе открыть глаза отмечались иллюзии ложного узнавания.

После выхода из состояния оглушения у таких больных обнаруживалась полная или частичная амнезия на начальные этапы восстановления сознания. В это же время довольно длительно (4—5 ч) сохранялись астенические проявления, которые характеризовались вялостью и заторможенностью больных.

Психическое состояние таких пациентов приближалось к исходному уровню спустя 7-8 ч после окончания кетаминового наркоза [Воробьев А. А. и др., 1987]. Специальные психофизиологические и электрофизиологические исследования (с помощью ЭЭГ-монитора) в постнаркозном периоде обнаружили, что изменения функциональной активности ЦНС после такой анестезии продолжаются гораздо дольше.

Измененное сознание является не только фоном, но и патогенетической основой для развития дополнительных психических расстройств. В целом психопатологические проявления остаточного действия кетамина укладываются в клиническую картину онирического состояния психики. Ониризм проявляется сновидным помрачением сознания с иллюзорно-галлюцинаторными включениями и расстройствами сенсорного синтеза. Вывод может быть один: чем быстрее удастся добиться восстановления полного сознания, тем легче можно будет предупредить основной недостаток кетаминовой анестезии.

Если в премедикацию не включены протекторы судорожной активности, даже после небольших операций может наблюдаться бред, особенно у женщин. Более серьезными последствиями кетаминового наркоза оказывается возбуждение зрительных центров, кошмарные сны и галлюцинации. Галлюцинации только зрительные (!), с нарушением дифференцировки между сновидениями и реально происходящим вокруг, носят калейдоскопический характер (быстро сменяют друг друга). Они нередко сочетаются с иллюзиями, возникающими вследствие расстройств сенсорного синтеза в ЦНС, и связаны с нарушением восприятия своего тела (аутометаморфопсии, макро- и микропсии) или окружающих предметов (микро- и макросмии). Оптические галлюцинации, характерные для кетамина, лабильны, динамичны, часто встречаются галлюцинаторные переживания полета, витания в воздухе, в космосе и т. д. При этом преобладают изображения, окрашенные в яркие цвета (красный, желтый). Как правило, они обнаруживаются в структуре онейроидного помрачения сознания, не носят тревожного или устрашающего характера и у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, довольно быстро проходят самостоятельно. Факт стимуляции зрительной коры, о чем свидетельствует возрастание потребления ею глюкозы, может объяснить возникновение именно зрительных галлюцинаций у больных, оперированных в условиях кетаминовой анестезии.

В периоде пробуждения довольно часто возникают различные зрительные нарушения, а именно диплопия, сужение полей зрения, расстройства светоощущения. Изредка галлюцинации и сны сопровождаются временной (до нескольких дней) потерей зрения после пробуждения (особенно при слишком больших дозах наркотика). Эти эффекты связывают с изменениями в ультраструктуре клеток всех ядерных слоев и волокон сетчатки. Они полностью исчезают лишь на 3-й день, чему способствует накопление гликогена в данных образованиях.

Частота возникновения нарушений психики в постнаркозном периоде различна: одни исследователи определяют всего 2—3%, другие зафиксировали их проявление в 1/4—1/3 случаев кетаминового наркоза. На основании мультицентровых исследований следует утвердиться в представлении, что частота встречаемости существенных психотических нарушений после кетаминовых анестезий значительна и оптимально составляет 15—22% [Albin V. S. et al., 1970; Мелконян Д.Л., Мещеряков А.В., 1989]. Она зависит от многих факторов, среди которых имеет значение возраст пациентов (у детей реже), пол (у женщин эти нарушения выявляют чаще), суммарная доза кетамина, особенно при его фракционном введении, быстрота введения препарата, а также длительность анестезии и индивидуальные особенности пациентов. Единичные случаи возвратных зрительных галлюцинаций и иллюзий у взрослых и детей на протяжении нескольких дней и даже недель после кетаминовой анестезии, по-видимому, связаны с неизвестными пока особенностями организма в целом и ЦНС этих больных. Частота неприятных сновидений тем больше, чем сильнее выражено до анестезии эмоциональное напряжение оперируемого больного. Это зависит от характера предполагаемого хирургического вмешательства, а также определяется исходным соматическим состоянием больного, эффективностью психологической подготовки и премедикации. Отсюда давно установлено благоприятное значение предоперационной беседы анестезиолога с больным, имеющей суггестивный характер [Sportelli S. et al., 1976; Sklar G. S. et al., 1981].

Тот факт, что видения (галлюцинации и иллюзии) регистрируются не у всех пациентов, объясняется тем, что человек может управлять (до известной степени) интенсивностью и содержанием своих переживаний, особенно при хорошей психологической подготовке к операции. Такой больной, как только появляется самоконтроль во время стадии пробуждения, пытается подавить возврат в неконтролируемую стадию, и психопатологические явления у него можно выявить только путем целенаправленного профессионального расспроса.

Действие на эндокринную систему. В клинических условиях кетамин усиливает активность гипоталамо-гипофизо-адреналовой системы и симпато-нейрональных образований, по-видимому, за счет центрального действия анестетика. Это многократно подтверждено повышением концентрации адреналина и норадреналина, пролактина и лютеинизирующего гормона на первое (!) введение наркотической дозы кетамина. Под влиянием анестетика возрастает не только концентрация катехоламинов в крови, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и глюкозы, но и уровень цАМФ, через посредство которого реализуются клеточные эффекты адреналина и норадреналина. Напомним, что концентрация цАМФ в мозге при этом снижается.

В то же время, достоверные изменения активности ангиотензин-рениновой системы и кортикостероидов (как глюко-, так и минералокортикоидов) на введение кетамина отсутствуют [Белов В. А. и др., 1979]. Это не дает оснований для участия этих гормональных систем в механизме возникновения первичных гипертензионных реакций. Последующие изменения гормонального фона показывают специфическую реализацию стрессорного воздействия хирургической операции: дальнейшее повышение активности глюкокортикостероидов с умеренным контринсулярным эффектом при отсутствии нарастания уровня альдостерона.

Считается, что симпато-адреналовая гиперактивность в клинических условиях в значительной степени обусловлена стрессовой реакцией на операцию и анестезию, а не симпатомиметическим действием кетамина, ибо нет прямой корреляции между дозой препарата и увеличением концентрации глюкозы и НЭЖК в плазме крови. Некоторые исследователи полагают, что гемодинамические реакции определяются усилением возбуждения кардиовазомоторных ромбоэнцефалических образований [Шедлих М., 1979], хотя увеличение концентрации глюкозы крови скорее всего свидетельствует о выбросе катехоламинов. Так или иначе, антистрессорный эффект кетамина клинически определяется его анальгетической активностью, хотя и прямой симпатомиметический эффект может оказаться иногда полезным при проведении анестезии.

В целом, возможен и третий механизм этих изменений, а именно, повышенное потребление 02 и относительный дефицит его в организме требуют обращать внимание на поддержание механизмов обеспечения организма больного кислородом (через легочный газообмен, кислород-транспортную функцию крови). Эта особенность лежит в основе различных реакций на применение в ходе операции таких препаратов как бета-блокаторы (обзидан, корданум, лабеталол), которые снижают хронотропный эффект кетамина, но не оказывают влияния на продолжительность и глубину наркоза (в отличие от наркоза оксибутиратом натрия). В то же время, b-блокаторы не влияют на галлюцинаторные проявления, возникающие после пробуждения от кетаминового сна.

Действие кетамина на дыхание. Кетамин нельзя отнести к нейтральным средствам по действию на внешнее дыхание и легочный газообмен, хотя большинством исследователей признается его относительно небольшое влияние на эту жизненно важную функцию. Клинически выраженная гипоксия или даже апноэ во время индукции в наркоз, хотя и наблюдается, но достаточно редко. На первый взгляд, кетамин, в отличие от других внутривенных анестетиков, взятых в эквивалентных наркотических дозах, почти не угнетает дыхание.

Однако в клинических условиях выявляются определенные различия во внешнедыхательной активности, связанные с дозой наркотика, методом его введения, а также возрастом пациента, характером основной и сопутствующей патологии, видом хирургического вмешательства. Быстрое внутривенное введение обычной наркотической дозы кетамина (2 мг/кг) сопровождается кратковременным угнетением дыхания на 15—20 сек, что не требует вентиляционной поддержки. В зависимости от индивидуальных особенностей больного, способа введения различных доз кетамина характер изменений ритма и объема дыхания может быть различным [Гологорский В.А. и др., 1975]:
глубокое и редкое дыхание, по сравнению с исходным, наблюдают после одномоментного введения больших доз кетамина (более 3 мг/л);
частое и поверхностное дыхание иногда связывают с медленным введением препарата;
поверхностное дыхание с остановками до 30—40 сек на вдохе встречается редко и не зависит от дозы или скорости введения наркотика;
в единичных случаях наблюдается ритмичное дыхание с глубоким вдохом и плато на высоте вдоха или на выдохе;
введение кетамина в суммарной дозе, превышающей 4 мг/кг, сопровождается апноэ в 30 сек и более, что заставляет, как правило, обращаться к вспомогательной ИВЛ.

Если в непосредственную премедикацию к анестезии включают опиаты, угнетение дыхания встречается чаще и более выражено, причем обнаруживают существенное повышение РаСO2 до верхней границы нормы в 45 торр. Повышение РаСО2 и снижение рН крови в кислую сторону без метаболического сдвига кислотно-основного состояния характерны для обычного течения кета-минового наркоза.

Причину расстройств дыхания можно искать не только в прямом действии наркотика на дыхательный центр, но и в периферических эффектах наркоза, например, в западании языка, в связи с повышением тонуса жевательных мышц. В качестве механического препятствия легочному газообмену, в ходе наркоза, может служить обильная саливация с секрецией тягучей стекловидной слюны и бронхиальной слизи. Введение атропина не всегда предупреждает саливацию и ее нежелательные последствия. Это особенно важно в условиях кратковременного наркоза, когда анестезиолог не готов к немедленной интубации трахеи для защиты воздухоносных путей и обеспечения адекватной вентиляции легких.

Все отмеченные изменения, возникающие под влиянием кетамина, как основного наркотика, нельзя недооценивать. При любой неадекватности спонтанного дыхания показано начало ИВЛ, в условиях которой наркотик лишается этих отрицательных сторон. С другой стороны, симпатомиметические эффекты кетамина позволяют считать его препаратом выбора у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой и бронхоспастическим синдромом. При этом приходится учитывать действие кетамина на легочное кровообращение.

Действие на кровообращение. Кетаминовый наркоз оказывает определенно стимулирующее действие на кровообращение, что является следствием нейрогуморальных и обменных нарушений, возникающих под его влиянием. Отмечаемые всеми клиницистами и исследователями учащение пульса, повышение МОК, общего периферического сопротивления и работы левого желудочка сочетаются нередко с неизменным уровнем разовой производительности сердца. Увеличение минутной производительности сердца не является первичной реакцией на хронотропный эффект кетамина. Отрицательная корреляция между изменением конечного диастолического давления в левом желудочке и возрастанием сердечного индекса объясняется усилением сократимости миокарда. Иногда наблюдают повышение МОК с одновременным уменьшением ОПС или без его изменения. В здоровом сердце, в результате усиления сердечной активности и в связи с увеличением потребности миокарда в кислороде, возрастает коронарный кровоток. Понятно, что одновременно возрастает ЦВД, систолическое и диастолическое системное АД.

Участие симпатической иннервации в феномене посткетаминовой артериальной гипертензии вполне очевидно, хотя многие детали развития ее остаются нераскрытыми. Повышение производительности сердца можно связать с установленным достоверным увеличением уровня адреналина в крови на фоне действия первой дозы кетамина. Однако такое стимулирующее действие наблюдается под влиянием небольших доз наркотика (2 мг/ кг МТ). В больших дозах кетамин обладает определенным депрессорным действием на миокард. Вот почему при длительных анестезиях (к 30-й минуте наркоза) артериальная гипертензия сменяется некоторым снижением системного АД, которое к концу первого часа мононаркоза кетамином выравнивается и стабилизируется.

Недавними исследованиями Г. А. Максимова и соавт. (1994) показано, что введенный внутривенно кетамин (в обычной наркотической дозе 2-3 мг/кг) угнетает только соматическую эфферентную импульсацию на уровне ассоциативных и неспецифических корковых и подкорковых структур. Блокады специфических структур промежуточного и среднего мозга при этом не происходит. Это и определяет возникновение артериальной гипертензии, тахикардии, та-хипноэ во время хирургических операций. При выраженной гиповолемии и связанной с ней артериальной гипотензии возможно развитие блокады именно в эфферентных системах вегетативных центров промежуточного и среднего мозга, ответственных за регуляцию сердечной деятельности и поддержание адекватной реакции симпатической нервной системы на травматический стресс. Именно это заставляет воздерживаться от применения кетамина при длительном течении торпидного шока.

В то же время установлено, что благодаря бета-стимулирующим эффектам кетамина, он обладает отчетливой антиаритмической активностью, в отличие от таких стимуляторов симпато-адреналовой активности как эфир и циклопропан. Показано, что кетамин не влияет на проводимость сердца. Одновременно отмечено, что данный анестетик незначительно улучшает состояние атривентикулярной проводимости, несколько укорачивая рефракторные периоды. Более того, существует мнение, что кетамин усиливает функцию синусового узла [Бредикис Ю. Ю. и др., 1989], что доказано специальными исследованиями [В. Д. Малышева и др. 1991] у пациентов со слабостью синусового узла.

Отсюда рекомендации об использовании кетамина у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости и ритма сердца [Малышев В. Д., Джаб-раилова О. Г., 1991]. Потенциально опасно использование кетамина лишь у пациентов с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Одновременно с кардиостимуляцией значительно возрастает кровоток в мышечной ткани и увеличивается ОЦК. В связи с чем отмечается повышение кровяного давления в легочной артерии (на 40% и более), легочного сосудистого сопротивления (на 60—80% и более), внутрилегочного шунта более чем на 20%. Эти факты объясняют случаи, правда, очень немногочисленные, развития альвеолярного отека легких на фоне наркоза кетамином. Таким образом, в противоположность другим внутривенным анестетикам, за исключением разве что натрия оксибутирата, кетамин наделен способностью повышать системное АД на 20—40% к исходному уровню. Степень и длительность артериальной гипертензии зависят отчасти от способа введения, дозы анестетика и возраста пациента. Повышение диастолического давления всегда следует за повышением систолического. Гипертензия удерживается на уровне, примерно в 120% от исходного, в течение 10 мин: под действием наркотика уровень катехоламинов в крови возрастает на 50% уже через 2 мин после введения обычной дозы анестетика.

Некоторые исследователи связывают стимуляцию сердечной деятельности с возникновением первоначального возбуждения в структурах лимбической системы, которое распространяется на кору мозга и подкорковые образования и приводит к развитию моторных и вегетативных реакций. А раз так, то наряду с медиаторной b-адреностимуляцией миокарда возможна, пусть в меньшей степени, и стимуляция сосудов через a-адреноэргические структуры. Окончательных доказательств церебрального механизма артериальной гипертензии нет, хотя кетамин повышает внутричерепное давление при резком снижении мозгового кровотока.

Высказывались предположения о способности кетамина стимулировать высвобождение адреналина в самом миокарде и повышать чувствительность к нему b- и a-адренорецепторов. Во всяком случае прессорные эффекты кетамина не связаны с действием через ангиотензин-рениновую систему, ибо концентрация ренина на фоне действия наркотика не меняется. В то же время, при применении кетамина у пациентов с тяжелой кровопотерей, многие анестезиологи давно убедились в его склонности к повышению системного АД. Они считают правомерным рекомендовать кетамин для неотложного хирургического вмешательства с некорригированной кровопотерей и признаками циркуляторного шока.

Обольстившись эфимерным гипертензивным эффектом кетамина, с этой рекомендацией трудно согласиться без оговорок. Следует иметь в виду возможность истощения симпато-адреналовой системы и конечный исход критического состояния при невозмещенной кровопотере и запаздывании в проведении необходимых противошоковых мероприятий. На фоне своевременного инфузионного подпора при проведении кетаминового наркоза, наряду с повышением частоты сердечных сокращений и уровня системного АД, не бывает ЭКГ-признаков ишемии миокарда и явных нарушений почечного кровотока; у всех таких больных сохранялся достаточный темп мочеотделения. Стимулирующий эффект кетамина на гемодинамику у пациентов со здоровым сердцем тем больше, чем более выражена острая гиповолемия. Но значительное увеличение при этом работы левого желудочка сердца (на 40—155%) не позволяет надеяться на такой же успех у пациентов с низкими резервами сократимости миокарда (пожилой возраст, миокардиосклероз, токсическая миокардиодистрофия). В подобных обстоятельствах истощение возможностей сердечной мышцы, вызванное кетамином, может привести к срыву компенсации.

Поэтому у таких больных следует подходить осторожно к выбору кетамина как анестетика и усиливать премедикацией его слабые стороны.

Действие на печень и почки. Учитывая стимулирующее действие на кровообращение, еще с начала внедрения кетамина в клиническую практику было высказано предположение, что этот эффект наркотика может предохранять печень и почки от повреждающего действия операционного стресса при отсутствии собственной гепато- и нефротоксичности анестетика. Действительно, изменения ферментограммы крови в отношении индикаторных и органоспецифических печеночных ферментов после наркоза кетамином малозначимы. Но все же при выборе наркотика для больших операций у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать, что кетамин вызывает снижение печеночного кровотока на 20%. Правда, введение в премедикацию дроперидола (5—10 мг) предупреждает указанные нарушения кровообращения, по-видимому, за счет устранения вазоконстрикции, вызываемой кетамином через стимуляцию a-адренорецепторов.

Действие на внутреннюю среду и тканевой обмен. Кетамин вызывает определенные сдвиги в водно-электролитном балансе, но скорее всего опосредованно, через стимуляцию гипоталамо-гипофизо-адреналовой системы, что проявляется повышением концентрации альдостерона. Выявлено перераспределение основных электролитов в виде незначительного снижения уровня натрия в плазме и отчетливая тенденция к гиперкалиемии. Не ясно, является ли это действием на гомеостаз самого кетамина или связано преимущественно с несовершенной нейровегетативной защитой при длительном вмешательстве. Кетаминовая анестезия способствует увеличению ОЦК, сердечного выброса и уровня системного АД на фоне кровопотери, не увеличивая одновременно метаболического ацидоза и не вызывая коагуопатических осложнений. Анестезия кетамином сопровождается снижением уровня гистамина в плазме крови [Новикова Е. И. и др., 1989].

Показания. Исходя из требований экстренной анестезиологии во многих случаях предпочтение может быть отдано кетаминовому наркозу. Во всяком случае имеется немало работ, демонстрирующих достоинства этого анестетика в различных хирургических ситуациях от аппендэктомии до широкой лапаротомии с ревизией органов живота [Звягин А.А., 1974, 1984; Шанин В.Ю., 1981; и др.].

Использование кетамина для вводного наркоза не составляет предмета для обсуждения, и он с успехом соперничает с такими общепризнанными наркотиками как барбитураты. Но его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания с минимальным воздействием на жизненно важные функции. Самые различные эндоскопии, катетеризация сердца и магистральных артерий, кардиоверсия, кюретаж полости матки, экстрации зубов, репозиция переломов, ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а также экстренные операции у жертв различных катастроф с повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки больных и ингаляционного наркоза, — все эти вмешательства могут быть выполнены под мононаркозом кетамином на спонтанном дыхании.

Оптимально кетамин может стать методом первого выбора для такой анестезии в тех случаях, когда больному менее 30 лет, отсутствует исходная артериальная гипертензия и раздражение ротоглотки, нет затруднений в поддержании проходимости дыхательных путей, но есть необходимость в коррекции артериальной гипотензии вследствие шока, операция не требует мышечной релаксации и не сопряжена со значительной висцеральной стимуляцией и, наконец, есть необходимость в длительном обездвиживании больного без выключения самостоятельного дыхания, например, при микрохирургических операциях или лучевой терапии.

Кетамин особенно показан у больных с гиповолемией и у пациентов с медикаментозным изменением емкости сосудистого русла (вазодилятаторы). В этих случаях анестезия не только в значительной степени защищает организм больного от дополнительной травмы, но и улучшает, пусть временно, состояние жизненно важных функций. В сочетании с простотой методики наркоза и отсутствием существенной дыхательной депрессии кетаминовый наркоз оправданно считается методом первого выбора при обеспечении экстренных хирургических операций у больных с критической кровопотерей [Шанин В. Ю., 1981; Дарбинян Т. М. и др., 1984; Орахелашвили Г. А., 1986] или артериальной гипотензией другого происхождения (даже при операциях по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии). Внутривенная анестезия кетамином может быть использована в условиях городской "Скорой помощи" при лечении (иммобилизация) и транспортировке пострадавших с тяжелой механической травмой и шоком [Данилевич Е. Я. и др., 1987].

Сохранение мышечного тонуса на фоне кетаминового мононаркоза дает возможность выполнять некоторые операции, например, торакостомию при стойкой эмпиеме плевры со значительным бронхо-плевральным сообщением в необычном операционном положении больного — сидя. При этом плечи и предплечья больного упираются в рукодержатели и прибинтованы к ним, а голова покоится на простыне, натянутой между стойками рукодержателей (рис. 15). Такое положение больного исключает возможность аспирации гноя из полости эмпиемы в непораженные отделы оперированного и противоположного легкого и обеспечивает хороший доступ к заднебоковым поверхностям грудной клетки, где обычно накладывается торакостома с поднадкостничной резекцией фрагментов ребер. На основании первого опыта 50 анестезий убедились, что использование 350—450 мг кеталара на 1 час такой операции в положении сидя обеспечивает адекватное хирургическое обезболивание на фоне самостоятельного дыхания [Лесницкий Л. С. и др., 1987].

В случаях длительного мононаркоза кетамином или его использования как основного компонента анестезии (реже только для выключения сознания) предпочтение должно отдаваться капельной инфузии препарата: простота и удобство поддержания анестезии, возможность ИВЛ воздухом или гелиево-кислородной смесью, отчетливая стабильность показателей кровообращения, меньший расход наркотика, чем при фракционном введении, быстрота и комфорт при пробуждении. Капельное введение кетамина позволяет использовать его как основу многочасовой анестезии при реконструктивных операциях [Бабиченко В. В. и др., 1985]. На фоне премедикации тизерцином и стандартной индукции, из расчета 2 мг/кг МТ больного, дальнейшая внутривенная инфузия 0,1% раствора кетамина со скоростью 1—3 мг/(кг/ч) на протяжении 10—13 ч обеспечивала адекватное хирургическое обезболивание и гладкое течение послеоперационного периода, несмотря на введение более 2500 мг наркотика. Частота побочных реакций (тошнота, рвота, головокружение) не зависит от методики введения наркотика, как и от его суммарной дозы, а определяется скорее зоной вмешательства [Костюченко А. Л. и др., 1993].

Кетамин — один из лучших анестетиков для обеспечения безопасности различных педиатрических хирургических вмешательств. Быстро наступающий наркотический сон после внутримышечной инъекции адекватных доз препарата позволяет усыплять маленьких детей прямо в палате, избавляя их от излишних психомоторных реакций, затрудняющих пункцию вены, накладывание маски наркозного аппарата, оставляющих глубокий след в сознании ребенка. Кетаминовый мононаркоз успешно используется у детей с задержкой умственного развития.

Кетамин считается препаратом выбора в акушерско-гинекологической практике, хотя вследствие низкой молекулярной массы препарата и жирораство-римости он довольно свободно переходит через плацентарный барьер. Максимальная концентрация наркотика в крови новорожденного отмечается через 1,5—2,5 мин после введения стандартной дозы наркотика матери, а затем постепенно снижается. Тем не менее, его с успехом используют при абдоминальном родоразрешении в качестве мононаркотика [Моисеев В. Н., 1984] либо с премедикацией седуксеном (0,2 мг/кг) и уменьшенной дозой кетамина (1мг/кг МТ) для обеспечения анестезии до извлечения младенца [Кохновер Т. Г. и др., 1985].

Как мононаркотик, в сочетании с миорелаксантами и усиленный наркотическими анальгетиками, кетамин нашел применение при самых различных плановых операциях на органах груди, вплоть до замещения митрального и аортального клапанов или экстренной эмболэктомии при стволовой тромбоэмболии легочной артерии. Во всяком случае, неудовлетворенность от такой анестезии при операциях на опорно-двигательном аппарате можно связать только с ограничением его начальной и повторных доз из-за боязни посленаркозной депрессии сознания.

Включение внутривенного капельного введения субнаркотических доз кетамина в состав анестезиологического пособия, основу которого составляет поясничная эпидуральная анестезия, для операций на терминальном отделе толстой кишки обеспечивает реальное увеличение минутной производительности сердца на фоне периферической вазодилятации. На фоне дополнительного вливания кровезамещающих сред создаются предпосылки для гипердинами-ческого режима кровообращения без возрастания постнагрузки, что ведет к увеличению реального транспорта кислорода и уменьшает эритроцитную цену кровопотери. В ряде случаев анестезия, построенная по такому плану, позволила отказаться от ИВЛ и выполнить тяжелую внутрибрюшную операцию (низкую переднюю резекцию, экстипацию прямой кишки) на спонтанном дыхании [Ливанов Г.А. и др., 1988].

Несмотря на неблагоприятные реакции, ограничивающие применение кетамина для седации у пациентов с ИБС в дозах, не превышающих 0,6 мг/кг МТ/ч, он оказался особенно полезным (в связи со своими бронходилятаторными свойствами) для послеоперационной седации больных с сопутствующей тяжелой бронхиальной астмой [Park G. R. et al., 1987]. Кетамин является безопасным препаратом для наркоза у пациентов с врожденной порфирией и имеет в этом отношении определенные преимущества перед другими внутривенными анестетиками [Harrison G. G. et al., 1985].

Оптимизация кетаминового наркоза. Анестезиологов всегда подкупал мощный анальгетический эффект кетамина. Нежелательные эффекты, сопутствующие кетаминовому наркозу, старались смягчить, комбинируя этот наркотик с другими фармакологическими средствами. С целью устранения отмеченных выше недостатков кетамина, испытаны различные его сочетания с диазепинами, дроперидолом, фентанилом, мидокалмом и другими препаратами. Однако большинство из перечисленных комбинаций заметно меняют характер, глубину, течение, длительность и последствия анестезии, затрудняя выбор и расчет предварительных доз всех этих компонентов. Более того, опять-таки увеличивается вероятность появления новых осложнений, связанных с взаимодействием и индивидуальной переносимостью сочетаемых агентов, хотя и предполагалось корректировать неблагоприятные влияния на организм больного основного анестетика.

Введение в непосредственную премедикацию сульпирида (эглонила, догматипа), который дает антисеротониновый эффект и считается селективным агонистом дофаминовых рецепторов, проявляется антигаллюциногенным, тимоаналептическим и стимулирующим действием. Это позволило в значительной мере уменьшить психические нарушения [Dawson В. et al., 1971; Michael W., Bryant V., 1973], хотя и несколько усилило тревожное состояние пациента после выхода из наркоза.

Диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон), введенный до кетамина, не только обладает способностью снимать чувство напряженности, тревоги и страха, характерное для мононаркоза, но и предупреждает появление на ЭЭГ типичного т-ритма, что объясняется избирательным действием активного вещества препарата на вызванные потенциалы как в таламических образованиях, так и в лимбической системе. Разнонаправленным действием кетамина и диазепама на лимбическую систему объясняют и отмеченное рядом авторов стабилизирующее действие диазепама на гемодинамику [Сачков В. И. и др., 1975]. Однако клинические результаты такой премедикации неоднозначны, ибо острые аффективные, бредовые, галлюцинаторные расстройства по определению редуцируются меньше [Александровский А. Ю., 1973]. Одновременно усиливается посленаркозная депрессия сознания.

Для того, чтобы влиять на основные нейрофизиологические механизмы, вовлекаемые в действие при использовании кетамина, нарушения связей между различными отделами ЦНС — предложено использовать психотропный препарат, который можно относить к нейрометаболическим стимуляторам — пирацетам (ноотропил, нормабрейн). Считают, что он восстанавливает и стимулирует внутри- и межполушарные связи в головном мозге с нормализацией высшей психической деятельности [Руденко Г. М. и др., 1976], что и приводит к снижению психотических нарушений после применения наркоза кетамином без снижения антиноцицептивной защиты [Мелконян Д. Л., 1988], в том числе и в сочетании кетамина с седуксеном [Шабунин А. В. и др., 1979].

Подавление неблагоприятных гемодинамических воздействий кетаминовой анестезии может быть обеспечено различными решениями: использованием небольших доз ганглиолитиков или антагонистов кальциевых каналов (верапамила — изоптина, финоптина), что обеспечивает гемодинамическую стабильность [Новожилов В. А. и др., 1990]. При дополнении кетаминовой анестезии верапамилом, одновременно с гемодинамической стабильностью, идет быстрее восстановление психомоторной активности после наркоза, чем при изолированном применении кетамина.

Применение клофелина в дозе до 1,5 мкг/кг МТ больного внутримышечно за 20—30 мин, внутривенно — за 10—15 мин до введения кетамина или даже перорально в таблетированной форме (в сочетании с метаклопрамидом — регланом, церукалом) потенцирует анальгетический эффект кетамина, предупреждает нарушения микроциркуляции и опосредованные ими нарушения гомеостаза, например, активацию свободно-радикального перекисного окисления липидов [Берлинский В. В., Берлинский В. Ф., 1995]. Премедикация клофелином приводит к достоверному торможению ноцицептивных гемодинамических реакций, переводит гемодинамику на более экономный режим функционирования. Все эти подходы расширяют возможности кетаминовой анестезии и уменьшают значение относительных противопоказаний при выборе метода хирургического обезболивания.

Недостатки кетаминового мононаркоза. В первую очередь к ним следует отнести нежелательные побочные эффекты в виде галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие полное пробуждение пациента и заставляющие продолжать интенсивное наблюдение за ним первые несколько часов после достаточно длительного наркоза. К неблагоприятным эффектам следует отнести непроизвольные движения конечностей и мышечный гипертонус в момент индукции, а после анестезии затруднение речи и диплопию, не говоря уже о временной слепоте, что будет беспокоить больного в последующем. В целом, относительно медленное наступление хирургического уровня анестезии и длительное пробуждение после нее, ограничивают применение кетамина при небольших вмешательствах и перевязках, при которых достоинства данного наркотика должны проявиться в полной мере.

Стимулирующее гемодинамику влияние кетамина у больных с артериальной гипертензией, с падением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления могут оказаться препятствием для выбора его у больных пожилого возраста, у которых артериальная гипертензия и распространенный атеросклероз являются частыми сопутствующими страданиями. Повышение внутриглазного давления на фоне катеминовой анестезии — еще одно относительное препятствие для его применения, хотя попытки использования кетамина в офтальмохирургических операциях, например, для коррекции косоглазия, дали обнадеживающие результаты.

Противопоказаниями для применения кетамина как мононаркотика считаются:
повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой природы, как острое, так и длительное;
цереброваскулярные патологические процессы;
гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии (тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы);
заболевания, сопровождающиеся значительной стабильной легочной гипертензией;
наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм. Разумеется, многие из этих противопоказаний приобретают относительный характер, когда кетамин используют на фоне специфической премедикации или сочетают с препаратами, коррегирующими недостатки анестетика (диазепины, дроперидол, ганглиолитики, клофелин и т. д).

Вторая половина XX столетия характеризовалась поисками внутривенных средств для анестезии короткой и ультракороткой длительности действия. Поиски таких средств шли как по инициативе ведущих фармацевтических фирм, работающих для анестезиологии, так и в рамках реализации специальных программ. За это время появлялись, апробировались и сходили со сцены препараты, многие из которых на первом этапе их клинического использования, казалось, могут стать препаратами выбора в разрешении проблемы тотальной внутривенной анестезии. В хронологической последовательности к таким средствам, предлагавшимся для внутривенного наркоза с высокой степенью управляемости можно отнести: хлорметиазол, пропанидид, этомидат, пропофол.