ryapushka
Тор4People
Туберкулёз
- Автор темы ryapushka
- Дата начала
ryapushka
Тор4People
Что такое туберкулёз.
Туберкулёз
Туберкулёз (от лат. tuberculum «бугорок») — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, видами Mycobacterium tuberculosis complex (пример — палочка Коха) и Mycobacterium avium complex. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, хотя не обязательно лёгочную ткань, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму.
Классические симптомы туберкулёза лёгких — длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, появляющимся на более поздних стадиях, лихорадка, слабость, ночная потливость и значительное похудение.
Различают открытую и закрытую формы туберкулёза. При открытой форме в мокроте или в других естественных выделениях больного (моча, свищевое отделяемое, при туберкулёзе пищеварительного тракта — почти всегда, а в случае туберкулёза лёгочной ткани редко — кал) обнаруживаются микобактерии туберкулёза. Открытой формой считаются также те виды туберкулеза органов дыхания, при которых, даже в отсутствие бактериовыделения, имеются явные признаки сообщения очага поражения с внешней средой: каверна (распад) в лёгком, туберкулёз бронха (особенно язвенная форма), бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных путей. Если больной не соблюдает гигиенических мер предосторожности, он может стать заразным для окружающих. При «закрытой» форме туберкулёза микобактерии в мокроте доступными методами не обнаруживаются, больные такой формой эпидемиологически не опасны или мало опасны для окружающих.
Диагностика туберкулёза основана на флюорографии и рентгенографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (метод ПЦР) и др. Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют флюорографически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.
Заметные сложности в лечении туберкулёза возникают при наличии устойчивости возбудителя к противотуберкулёзным препаратам основного и, реже, резервного ряда, которая может быть выявлена только при микробиологическом исследовании. Устойчивость к изониазиду и рифампицину также может быть установлена методом ПЦР. Профилактика туберкулёза основана на скрининговых программах, профосмотрах, а также на вакцинации детей вакциной БЦЖ или БЦЖ-М.
Существует мнение, что M. tuberculosis инфицирована примерно треть населения Земли, и примерно каждую секунду возникает новый случай инфекции. Доля людей, которые заболевают туберкулёзом каждый год во всем мире, не изменяется или снижается, однако из-за роста численности населения абсолютное число новых случаев продолжает расти. В 2007 году насчитывалось 13,7 миллионов зарегистрированных случаев хронического активного туберкулёза, 9,3 миллиона новых случаев заболевания и 1,8 миллиона случаев смерти, главным образом в развивающихся странах. Кроме того, всё больше людей в развитых странах заражаются туберкулёзом, потому что их иммунная система ослабевает из-за приёма иммуносупрессивных препаратов, злоупотребления психоактивными веществами и особенно при ВИЧ-инфекции (не только при СПИДе, но и при других заболеваниях, вызванных ВИЧ и при бессимптомном носительстве ВИЧ) . Распространение туберкулёза неравномерно по всему миру, около 80 % населения во многих странах СНГ, Азии и Африки имеют положительный результат туберкулиновых проб, и только среди 5—10 % населения США такой тест положителен. По некоторым данным, на территории России тубинфицированность взрослого населения приблизительно в 10 раз выше, чем в развитых странах.
Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахотка (от слова чахнуть). В качестве названия туберкулёза почек и некоторых других внутренних паренхиматозных органов (печени, селёзенки), а также желёз (например, слюнных) ранее использовалось слово «бугорчатка». Наружный туберкулёз (кожи, слизистых, лимфоузлов) назывался золотухой.
Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, позволяющая выявить и вылечить заболевание на ранних стадиях его развития.
Исторические сведения
Исторические сведения[править | править исходный текст]
Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать обо всех подобных случаях.
В XVII веке Франциск Сильвий впервые связал гранулёмы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.
В 1819 году французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза.
В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею и предпринял первую, правда, неудачную, попытку лечения лёгочного туберкулёза искусственным пневмотораксом (введением воздуха в плевральную полость).[11] Спустя шесть десятилетий, в 1882 году, итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в практику. В России искусственный пневмоторакс впервые применил А. Н. Рубель в 1910 году.
В 1863 году Герман Бремер основал в Германии туберкулёзный санаторий.
В 1865 году французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. В доказательство инфекционной природы врач собрал мокроту больных и пропитал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали — исследователь доказал, что туберкулёз — заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.
В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки, позже названные в его честь.
В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха (БК). Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).
В 1882—1884 годах Франц Циль и Фридрих Нельсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.
В 1887 году в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.
В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни.
В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.
В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких на рентгенограмме при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).
В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.
В 1910 году Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
В 1912 году исследователь Антон Гон (Австро-Венгрия) описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).
В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (оба — Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена» (Bacilles Calmette-Guerin, BCG). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 году.
В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина относительно безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 года вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 года проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 года для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.
С середины 1930-х годов применяется эктомия поражённой туберкулёзом части лёгкого.
В 1943 году Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза. Интересно отметить, что в первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулёзной активностью: даже смыв с флакона, где до этого находился лиофизат препарата, давал клинический эффект. Но всего через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в настоящее время его клинический эффект минимален. К концу XX века спектр антибактериальных препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.
Эпидемиология
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано.[13] В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. (По другим данным, ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулёзом, а 2 миллиона умирает.)
На Украине в 1995 году ВОЗ объявила эпидемию туберкулёза.
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (стрессовой нагрузки), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови и возраста заболевшего). Из числа заболевших в целом доминирует возрастная группа 18 — 26 лет.
Однако, несмотря на этот факт, в странах, где заболеваемость туберкулёзом значительно снизилась — таких, как Америка — доминировать среди заболевших стала статистическая группа пожилых людей.
Существует несколько факторов, вызывающих повышенную восприимчивость человека к туберкулёзу:
Наиболее значимым в мире стал ВИЧ;
Курение (особенно более 20 сигарет в день) — увеличивает вероятность туберкулёза в 2—4 раза[;
Диабет
Возбудитель — микобактерия туберкулёза (МБТ)
Флуоресцентная окраска МБТ
Возбудителями туберкулёза являются микобактерии — кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.
Туберкулёз, вызванный различными видами микобактерий, достаточно сильно различается между собой. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) — патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.
Первичное инфицирование микобактериями туберкулёза и скрытое течение туберкулёзной инфекции
Большое значение имеет первичная локализация инфекционного очага. Различают следующие пути передачи туберкулёза:
Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.
Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.
Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.
Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.
Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму — происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.
Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно — все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.
Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».
Приобретённый клеточный иммунитет
В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотоксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и пероксид водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.
Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулёме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.
Реакция ГЗТ появляется через 2—3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.
Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.
В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.
Возникновение клинически выраженного туберкулёза
В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.
Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.
Клинические формы туберкулёза
Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной (главным образом лёгкие и бронхи) и мочеполовой систем. При костно-суставных формах туберкулёза наиболее часто встречаются поражения позвоночника и костей таза. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.
Туберкулёз лёгких
Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:
первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангит, лимфаденит средостения)
туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
латентный туберкулёз
диссеминированный туберкулёз;
милиарный туберкулёз;
очаговый (ограниченный) туберкулёз;
инфильтративный туберкулёз;
казеозная пневмония;
туберкулёма;
кавернозный туберкулёз;
фиброзно-кавернозный туберкулёз;
цирротический туберкулёз.
Гораздо реже встречаются туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.
Внелёгочный туберкулёз
Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе человека. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:
Туберкулёз органов пищеварительной системы — чаще всего поражаются дистальный отдел тонкой кишки и слепая кишка;
Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;
Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);
Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;
Туберкулёз кожи;
Туберкулёз глаз.
Основные клинические проявления
Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.
В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов — «холодное» воспаление.
В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции — последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот — туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц — не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т. д. В такой трактовке анемия или лейкопения — не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор.
Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.
Профилактика
Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). Она надёжно защищает от самой опасной формы туберкулёза - туберкулёзного менингита, но при наличии противопоказаний в некоторых случаях сама может способствовать развитию костно-суставного туберкулёза, а у больных и заражённых ВИЧ и при вторичном СПИД - и других видов туберкулёза. В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3—7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.
С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным «группам риска»). Также при резком изменении реакции Манту по сравнению с предыдущей (т. н. «вираже»), фтизиатром может быть предложено провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами и витаминами группы B.[28] У некоторых взрослых и примерно у 10% детей, не прошедших курс профилактического лечения в период виража, развивается состояние, именуемое туберкулёзной интоксикацией.
Лечение туберкулёза
Лечение туберкулёза, особенно внелёгочных его форм, является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.
Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен обусловлен тем, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид (от англ. resistance — устойчивость). Однако, несмотря на этот факт, отмечалось появление или исчезновение лекарственной устойчивости у одного штамма МБТ. В итоге выяснилось, что за активацию или дезактивацию генов, отвечающих за резистентность, ответственны IS-последовательности.
Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза
Различают лекарственную устойчивость:
первичную;
приобретённую.
К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость». Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения — то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.
В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:
Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10—15 % случаев среди впервые выявленных больных).
Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6 % случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15 %, среди рецидивов — 45—55 %, а среди случаев неудачного лечения — до 80 %.
Суперустойчивость — множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта. С 2006 года в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR (Extreme drug resistance).
Перекрёстная устойчивость — когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной полирезистентности среди «Пекинского» («Beijing») штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.
На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).
Схемы лечения
Трёхкомпонентная схема лечения
На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:
стрептомицин
изониазид
пара-аминосалициловая кислота
на сегодняшний день исчерпала себя.
Четырёхкомпонентная схема лечения
рифампицин или рифабутин
изониазид
пиразинамид
этамбутол
вместо этамбутола в схеме противотуберкулезной терапии первого ряда иногда применяется стрептомицин, а практикующееся в странах бывшего СССР применение канамицина в схеме первого ряда является недопустимым с точки зрения ВОЗ, так как его применение в таких случаях может привести к развитию устойчивых к аминогликозидам штаммов микобактерий.
Пятикомпонентная схема лечения
Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и следующих поколений является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и следующих поколений подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и следующих поколений.
Если, несмотря на 4—5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и другие, относящиеся ко второму (резервному) ряду вследствие своей токсичности для человеческого организма.
Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.
Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина.[29]
Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.
Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.
Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.
Туберкулез, алкоголизм и наркомания
Проблема туберкулеза, алкоголизма и наркомании не была решена в нашей стране за предшествующие полвека развития фтизиатрической науки. Вместе с тем распространение нарко- и токсикомании является серьезным препятствием для лечения туберкулеза.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию туберкулеза у алкоголиков и наркоманов, являются застойные явления в легких, поражения альвеолярного эпителия, нарушение питания легочной ткани, снижение иммунитета, нарушение питания, изменения личности и неадекватные реакции.
Тяжесть туберкулезного процесса зависит от стадии алкоголизма; преобладают хронические формы со склонностью к прогрессированию. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме и наркомании создают предпосылки для возникновения, обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза органов дыхания.
Особенно отрицательно влияют на течение туберкулеза хронические заболевания печени, которые при комбинированной патологии наблюдаются в 3— 10 раз чаще, чем без нее.
Важное значение в повышенной заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, имеет резкое снижение общей и специфической резистентности организма под влиянием длительной экзогенной интоксикации.
Подавление реактивности организма проявляется в угнетении фагоцитоза, уменьшении антителообразования, снижении синтеза иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.
Наряду с этим нарушается местный иммунитет. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме и наркомании (в основном опиумной) обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклероза, эмфиземы, бронхита.
Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факторов отмечается также разрушение других компонентов местной защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов. Имеет значение и снижение синтеза антитрипсина вследствие токсического поражения печени.
Особенностью впервые выявленного туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией является преобладание диссеминированных процессов, распространенных инфильтративных лобитов и казеозной пневмонии и массивным бактериовыделением.
Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у данного контингента больных обусловлена поздним обращением за медицинской помощью. В силу своей дезадаптации эти больные являются крайне эпидемиологически опасными источниками туберкулезной инфекции, что ставит вопрос о принудительном активном выявлении и лечении.
У больных с сочетанной патологией отмечается чаще острое и подострое начало заболевания, но по поводу него они обращаются к врачу в сроки более одного, а то и шести месяцев. Частыми осложнениями являются кровохарканье и легочное кровотечение.
Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, так и неполноценным его лечением из-за досрочной выписки за нарушение режима, непереносимости противотуберкулезных препаратов, нередким возникновением рецидивов заболевания. Частота последних и их возникновение в ближайшие 2— 3 года после клинического лечения связаны, в первую очередь, с отказом от лечения.
Лечение проводят по общим принципам, но обычно оно малоэффективно как по объективным — медицинским причинам, так и из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Перерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются основными факторами формирования у этих больных множественной лекарственной устойчивости МБТ.
Взаимоотягощающее влияние алкоголизма, наркомании и туберкулеза при их сочетании требует осуществления у данного контингента комплексной антиалкогольной, дезинтоксикационной и противотуберкулезной химиотерапии. Использование высокоэффективных режимов химиотерапии позволяет одновременно проводить активную антиалкогольную терапию и лечение наркомании без серьезных осложнений.
Это дает возможность продлить сроки прерывания больных в стационаре за счет ремиссии сопутствующей патологии и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза. Повышение эффективности комплексного лечения возможно только при совместной работе фтизиатра и нарколога.
Химиотерапию больных с сочетанной патологией, часто уклоняющихся от приема препаратов, следует строго контролировать: препараты вводятся парентерально, а если внутрь, то в однократной суточной дозе. Нужно соблюдать осторожность при назначении изониазида, рифампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида, этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психических реакций.
В результате совместного токсического действия алкоголя и этамбутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Циклосерин противопоказан при алкоголизме и наркомании; эти больные лучше переносят феназид и рифабутин.
Эффективность лечения туберкулеза органов дыхания при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией можно повысить путем коллапсотерапии. При этом искусственный пневмоторакс по показаниям является основным методом лечения впервые выявленных больных.
Имеются также данные о высоких результатах оперативного лечения больных с комбинированной патологией, несмотря на вынужденную кратковременную химиотерапию перед операцией и сохраняющуюся активность процесса в легких.
(с) вики,ftiza.su
Туберкулёз
Туберкулёз (от лат. tuberculum «бугорок») — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, видами Mycobacterium tuberculosis complex (пример — палочка Коха) и Mycobacterium avium complex. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, хотя не обязательно лёгочную ткань, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму.
Классические симптомы туберкулёза лёгких — длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, появляющимся на более поздних стадиях, лихорадка, слабость, ночная потливость и значительное похудение.
Различают открытую и закрытую формы туберкулёза. При открытой форме в мокроте или в других естественных выделениях больного (моча, свищевое отделяемое, при туберкулёзе пищеварительного тракта — почти всегда, а в случае туберкулёза лёгочной ткани редко — кал) обнаруживаются микобактерии туберкулёза. Открытой формой считаются также те виды туберкулеза органов дыхания, при которых, даже в отсутствие бактериовыделения, имеются явные признаки сообщения очага поражения с внешней средой: каверна (распад) в лёгком, туберкулёз бронха (особенно язвенная форма), бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных путей. Если больной не соблюдает гигиенических мер предосторожности, он может стать заразным для окружающих. При «закрытой» форме туберкулёза микобактерии в мокроте доступными методами не обнаруживаются, больные такой формой эпидемиологически не опасны или мало опасны для окружающих.
Диагностика туберкулёза основана на флюорографии и рентгенографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (метод ПЦР) и др. Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют флюорографически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.
Заметные сложности в лечении туберкулёза возникают при наличии устойчивости возбудителя к противотуберкулёзным препаратам основного и, реже, резервного ряда, которая может быть выявлена только при микробиологическом исследовании. Устойчивость к изониазиду и рифампицину также может быть установлена методом ПЦР. Профилактика туберкулёза основана на скрининговых программах, профосмотрах, а также на вакцинации детей вакциной БЦЖ или БЦЖ-М.
Существует мнение, что M. tuberculosis инфицирована примерно треть населения Земли, и примерно каждую секунду возникает новый случай инфекции. Доля людей, которые заболевают туберкулёзом каждый год во всем мире, не изменяется или снижается, однако из-за роста численности населения абсолютное число новых случаев продолжает расти. В 2007 году насчитывалось 13,7 миллионов зарегистрированных случаев хронического активного туберкулёза, 9,3 миллиона новых случаев заболевания и 1,8 миллиона случаев смерти, главным образом в развивающихся странах. Кроме того, всё больше людей в развитых странах заражаются туберкулёзом, потому что их иммунная система ослабевает из-за приёма иммуносупрессивных препаратов, злоупотребления психоактивными веществами и особенно при ВИЧ-инфекции (не только при СПИДе, но и при других заболеваниях, вызванных ВИЧ и при бессимптомном носительстве ВИЧ) . Распространение туберкулёза неравномерно по всему миру, около 80 % населения во многих странах СНГ, Азии и Африки имеют положительный результат туберкулиновых проб, и только среди 5—10 % населения США такой тест положителен. По некоторым данным, на территории России тубинфицированность взрослого населения приблизительно в 10 раз выше, чем в развитых странах.
Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахотка (от слова чахнуть). В качестве названия туберкулёза почек и некоторых других внутренних паренхиматозных органов (печени, селёзенки), а также желёз (например, слюнных) ранее использовалось слово «бугорчатка». Наружный туберкулёз (кожи, слизистых, лимфоузлов) назывался золотухой.
Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, позволяющая выявить и вылечить заболевание на ранних стадиях его развития.
Исторические сведения
Исторические сведения[править | править исходный текст]
Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать обо всех подобных случаях.
В XVII веке Франциск Сильвий впервые связал гранулёмы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.
В 1819 году французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза.
В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею и предпринял первую, правда, неудачную, попытку лечения лёгочного туберкулёза искусственным пневмотораксом (введением воздуха в плевральную полость).[11] Спустя шесть десятилетий, в 1882 году, итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в практику. В России искусственный пневмоторакс впервые применил А. Н. Рубель в 1910 году.
В 1863 году Герман Бремер основал в Германии туберкулёзный санаторий.
В 1865 году французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. В доказательство инфекционной природы врач собрал мокроту больных и пропитал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали — исследователь доказал, что туберкулёз — заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.
В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки, позже названные в его честь.
В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха (БК). Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).
В 1882—1884 годах Франц Циль и Фридрих Нельсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.
В 1887 году в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.
В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни.
В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.
В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких на рентгенограмме при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).
В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.
В 1910 году Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
В 1912 году исследователь Антон Гон (Австро-Венгрия) описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).
В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (оба — Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена» (Bacilles Calmette-Guerin, BCG). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 году.
В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина относительно безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 года вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 года проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 года для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.
С середины 1930-х годов применяется эктомия поражённой туберкулёзом части лёгкого.
В 1943 году Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза. Интересно отметить, что в первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулёзной активностью: даже смыв с флакона, где до этого находился лиофизат препарата, давал клинический эффект. Но всего через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в настоящее время его клинический эффект минимален. К концу XX века спектр антибактериальных препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.
Эпидемиология
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано.[13] В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. (По другим данным, ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулёзом, а 2 миллиона умирает.)
На Украине в 1995 году ВОЗ объявила эпидемию туберкулёза.
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (стрессовой нагрузки), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови и возраста заболевшего). Из числа заболевших в целом доминирует возрастная группа 18 — 26 лет.
Однако, несмотря на этот факт, в странах, где заболеваемость туберкулёзом значительно снизилась — таких, как Америка — доминировать среди заболевших стала статистическая группа пожилых людей.
Существует несколько факторов, вызывающих повышенную восприимчивость человека к туберкулёзу:
Наиболее значимым в мире стал ВИЧ;
Курение (особенно более 20 сигарет в день) — увеличивает вероятность туберкулёза в 2—4 раза[;
Диабет
Возбудитель — микобактерия туберкулёза (МБТ)
Флуоресцентная окраска МБТ
Возбудителями туберкулёза являются микобактерии — кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.
Туберкулёз, вызванный различными видами микобактерий, достаточно сильно различается между собой. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) — патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.
Первичное инфицирование микобактериями туберкулёза и скрытое течение туберкулёзной инфекции
Большое значение имеет первичная локализация инфекционного очага. Различают следующие пути передачи туберкулёза:
Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.
Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.
Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.
Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.
Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму — происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.
Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно — все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.
Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».
Приобретённый клеточный иммунитет
В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотоксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и пероксид водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.
Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулёме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.
Реакция ГЗТ появляется через 2—3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.
Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.
В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.
Возникновение клинически выраженного туберкулёза
В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.
Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.
Клинические формы туберкулёза
Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной (главным образом лёгкие и бронхи) и мочеполовой систем. При костно-суставных формах туберкулёза наиболее часто встречаются поражения позвоночника и костей таза. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.
Туберкулёз лёгких
Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:
первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангит, лимфаденит средостения)
туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
латентный туберкулёз
диссеминированный туберкулёз;
милиарный туберкулёз;
очаговый (ограниченный) туберкулёз;
инфильтративный туберкулёз;
казеозная пневмония;
туберкулёма;
кавернозный туберкулёз;
фиброзно-кавернозный туберкулёз;
цирротический туберкулёз.
Гораздо реже встречаются туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.
Внелёгочный туберкулёз
Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе человека. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:
Туберкулёз органов пищеварительной системы — чаще всего поражаются дистальный отдел тонкой кишки и слепая кишка;
Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;
Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);
Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;
Туберкулёз кожи;
Туберкулёз глаз.
Основные клинические проявления
Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.
В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов — «холодное» воспаление.
В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции — последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот — туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц — не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т. д. В такой трактовке анемия или лейкопения — не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор.
Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.
Профилактика
Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). Она надёжно защищает от самой опасной формы туберкулёза - туберкулёзного менингита, но при наличии противопоказаний в некоторых случаях сама может способствовать развитию костно-суставного туберкулёза, а у больных и заражённых ВИЧ и при вторичном СПИД - и других видов туберкулёза. В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3—7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.
С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным «группам риска»). Также при резком изменении реакции Манту по сравнению с предыдущей (т. н. «вираже»), фтизиатром может быть предложено провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами и витаминами группы B.[28] У некоторых взрослых и примерно у 10% детей, не прошедших курс профилактического лечения в период виража, развивается состояние, именуемое туберкулёзной интоксикацией.
Лечение туберкулёза
Лечение туберкулёза, особенно внелёгочных его форм, является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.
Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен обусловлен тем, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид (от англ. resistance — устойчивость). Однако, несмотря на этот факт, отмечалось появление или исчезновение лекарственной устойчивости у одного штамма МБТ. В итоге выяснилось, что за активацию или дезактивацию генов, отвечающих за резистентность, ответственны IS-последовательности.
Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза
Различают лекарственную устойчивость:
первичную;
приобретённую.
К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость». Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения — то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.
В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:
Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10—15 % случаев среди впервые выявленных больных).
Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6 % случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15 %, среди рецидивов — 45—55 %, а среди случаев неудачного лечения — до 80 %.
Суперустойчивость — множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта. С 2006 года в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR (Extreme drug resistance).
Перекрёстная устойчивость — когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной полирезистентности среди «Пекинского» («Beijing») штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.
На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).
Схемы лечения
Трёхкомпонентная схема лечения
На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:
стрептомицин
изониазид
пара-аминосалициловая кислота
на сегодняшний день исчерпала себя.
Четырёхкомпонентная схема лечения
рифампицин или рифабутин
изониазид
пиразинамид
этамбутол
вместо этамбутола в схеме противотуберкулезной терапии первого ряда иногда применяется стрептомицин, а практикующееся в странах бывшего СССР применение канамицина в схеме первого ряда является недопустимым с точки зрения ВОЗ, так как его применение в таких случаях может привести к развитию устойчивых к аминогликозидам штаммов микобактерий.
Пятикомпонентная схема лечения
Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин. Включение препаратов второго, третьего и следующих поколений является основным при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулёза. Режим лечения препаратами второго и следующих поколений подразумевает как минимум 20 месяцев ежедневного приёма препаратов. Данный режим гораздо дороже, чем лечение препаратами первого ряда, и составляет эквивалент примерно в 25 000 долларов США на весь курс. Существенно ограничивающим моментом также является наличие огромного количества различного рода побочных эффектов от применения препаратов второго и следующих поколений.
Если, несмотря на 4—5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии: циклосерин, капреомицин и другие, относящиеся ко второму (резервному) ряду вследствие своей токсичности для человеческого организма.
Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.
Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стремятся снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшив степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной, а также противопоказано применение рифампицина.[29]
Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основными показаниями к назначению глюкокортикоидов являются сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) химиотерапии.
Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.
Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.
Туберкулез, алкоголизм и наркомания
Проблема туберкулеза, алкоголизма и наркомании не была решена в нашей стране за предшествующие полвека развития фтизиатрической науки. Вместе с тем распространение нарко- и токсикомании является серьезным препятствием для лечения туберкулеза.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию туберкулеза у алкоголиков и наркоманов, являются застойные явления в легких, поражения альвеолярного эпителия, нарушение питания легочной ткани, снижение иммунитета, нарушение питания, изменения личности и неадекватные реакции.
Тяжесть туберкулезного процесса зависит от стадии алкоголизма; преобладают хронические формы со склонностью к прогрессированию. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме и наркомании создают предпосылки для возникновения, обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза органов дыхания.
Особенно отрицательно влияют на течение туберкулеза хронические заболевания печени, которые при комбинированной патологии наблюдаются в 3— 10 раз чаще, чем без нее.
Важное значение в повышенной заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, имеет резкое снижение общей и специфической резистентности организма под влиянием длительной экзогенной интоксикации.
Подавление реактивности организма проявляется в угнетении фагоцитоза, уменьшении антителообразования, снижении синтеза иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.
Наряду с этим нарушается местный иммунитет. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме и наркомании (в основном опиумной) обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклероза, эмфиземы, бронхита.
Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факторов отмечается также разрушение других компонентов местной защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов. Имеет значение и снижение синтеза антитрипсина вследствие токсического поражения печени.
Особенностью впервые выявленного туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией является преобладание диссеминированных процессов, распространенных инфильтративных лобитов и казеозной пневмонии и массивным бактериовыделением.
Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у данного контингента больных обусловлена поздним обращением за медицинской помощью. В силу своей дезадаптации эти больные являются крайне эпидемиологически опасными источниками туберкулезной инфекции, что ставит вопрос о принудительном активном выявлении и лечении.
У больных с сочетанной патологией отмечается чаще острое и подострое начало заболевания, но по поводу него они обращаются к врачу в сроки более одного, а то и шести месяцев. Частыми осложнениями являются кровохарканье и легочное кровотечение.
Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, так и неполноценным его лечением из-за досрочной выписки за нарушение режима, непереносимости противотуберкулезных препаратов, нередким возникновением рецидивов заболевания. Частота последних и их возникновение в ближайшие 2— 3 года после клинического лечения связаны, в первую очередь, с отказом от лечения.
Лечение проводят по общим принципам, но обычно оно малоэффективно как по объективным — медицинским причинам, так и из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Перерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются основными факторами формирования у этих больных множественной лекарственной устойчивости МБТ.
Взаимоотягощающее влияние алкоголизма, наркомании и туберкулеза при их сочетании требует осуществления у данного контингента комплексной антиалкогольной, дезинтоксикационной и противотуберкулезной химиотерапии. Использование высокоэффективных режимов химиотерапии позволяет одновременно проводить активную антиалкогольную терапию и лечение наркомании без серьезных осложнений.
Это дает возможность продлить сроки прерывания больных в стационаре за счет ремиссии сопутствующей патологии и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза. Повышение эффективности комплексного лечения возможно только при совместной работе фтизиатра и нарколога.
Химиотерапию больных с сочетанной патологией, часто уклоняющихся от приема препаратов, следует строго контролировать: препараты вводятся парентерально, а если внутрь, то в однократной суточной дозе. Нужно соблюдать осторожность при назначении изониазида, рифампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида, этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психических реакций.
В результате совместного токсического действия алкоголя и этамбутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Циклосерин противопоказан при алкоголизме и наркомании; эти больные лучше переносят феназид и рифабутин.
Эффективность лечения туберкулеза органов дыхания при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией можно повысить путем коллапсотерапии. При этом искусственный пневмоторакс по показаниям является основным методом лечения впервые выявленных больных.
Имеются также данные о высоких результатах оперативного лечения больных с комбинированной патологией, несмотря на вынужденную кратковременную химиотерапию перед операцией и сохраняющуюся активность процесса в легких.
(с) вики,ftiza.su
DAY
Новичок
Re: Что такое туберкулёз.
Недавно болела бронхитом.
Врачи не отпускали домой и без объяснений положили в диспансер , и только на третей недели сказали , что у меня может быть пневмония. Сказали сдать анализы и рентген.
Все обошлось , а то с самого детства еще из за манту заставляли по врачам бегать.
Недавно болела бронхитом.
Врачи не отпускали домой и без объяснений положили в диспансер , и только на третей недели сказали , что у меня может быть пневмония. Сказали сдать анализы и рентген.
Все обошлось , а то с самого детства еще из за манту заставляли по врачам бегать.
ryapushka
Тор4People
Re: Что такое туберкулёз.
так бы тебя и положили с банальным бронхитом...хм....
так бы тебя и положили с банальным бронхитом...хм....
повелитель
Юзер
- Регистрация
- 20 Май 2013
- Сообщения
- 250
Re: Что такое туберкулёз.
Я сам болел, ну и может болею точно сказать не могу сам семь лет проработал,в этой области, и понел что самое главное если уж так вышло и тебе сказали что ты выиграл супер приз в виде приобретенного ТБц
то самое главное в током случаи не пренебрегнать лечением а жрать все то что врачь подпишет и жрать столько сколько нужно по времени,и тогда все будет гуд!я сам понял что у меня туберкулез уже на той стадии когда не смог в стовать в столовую и на проверку,и во всю выплевывал свои легкие когда меня привезли на больницу.врач мне сказал что у меня одно легкое распалось к другое начинает,да и мало кто тогда верил что я вывозу это было в 1999 г,и после года всяких там мало понятных пилюль и уколов,я не только его заглушил но и за год поправился на 10кг,да но и самое что главное в этом деле это не гнать,о у меня туберкулез все я умру если так думать так и будет, были такие случии и не мало что человеку говорят что у него туберкулеза и за неделю две он умирает это реально,
Я сам болел, ну и может болею точно сказать не могу сам семь лет проработал,в этой области, и понел что самое главное если уж так вышло и тебе сказали что ты выиграл супер приз в виде приобретенного ТБц
то самое главное в током случаи не пренебрегнать лечением а жрать все то что врачь подпишет и жрать столько сколько нужно по времени,и тогда все будет гуд!я сам понял что у меня туберкулез уже на той стадии когда не смог в стовать в столовую и на проверку,и во всю выплевывал свои легкие когда меня привезли на больницу.врач мне сказал что у меня одно легкое распалось к другое начинает,да и мало кто тогда верил что я вывозу это было в 1999 г,и после года всяких там мало понятных пилюль и уколов,я не только его заглушил но и за год поправился на 10кг,да но и самое что главное в этом деле это не гнать,о у меня туберкулез все я умру если так думать так и будет, были такие случии и не мало что человеку говорят что у него туберкулеза и за неделю две он умирает это реально,
brizer
Местный
- Регистрация
- 4 Май 2009
- Сообщения
- 1,743
Re: Что такое туберкулёз.
ПТ,
Короче, были делишки с http://slovari.yandex.ru/плеврит/БСЭ/Плеврит/ экссудативный плеврит.
Осложнения происходили на фоне одновременного заболевания с ОРЗ (грипп), за плеврит конечно не думалось вообще. Лечение происходило в домашних условия, самостоятельно. (самолечение блять...)...
Принимал всякую жаропанижающую лабуду (короче всё что при гриппе прописывают, типа терафлю)... Температура 39-40, жар, отдышка (на которую кстате почти необращаешь внимание, вливается по тихой незаметно походу)... Грипп победил, водочка с перцем это закрепила в последние дни. Вроде всё встал на ноги. Бац. Через сутки, немного трудовых усилий, дикая отдышка (примерно 20-ть раз отжаться, равносильно 20-ти минутам непрерывного учащённого дыхания без остановки, боль в раёне рёбр), внезапно вспотел, весь промок, температура.... Первые мысли,- не мог так быстро грипп активироваться, вроде вот вчера уже огурчиком был. Терапевт. Ренгент. После снимка, первый вопрос, операции на лёгком были? Глаза дикие,- вы о чём вообще? Скорая, Пункция (1,5 литра жидкости), антибиотики, лечение.
Сейчас осумкованный. Зарубцевался. Причём капельницы не прогонял,- рекомендовали не делать пока.
Про терапию....
Ни какие тесты на тубик не показывали его наличие. И кстате до сих пор не показывают! Так называемые специалисти делают всё под капирку всем...
Думаю в основном основопологаются на флюшку и анализ мокроты, наверно по крови, смотрят внутрянки состояние как кого, там чё, операция или так рассосётся жидкость в сумке или гной в лёгком и зарубцуется со временем!
IMHOРазделяя видимо на группы:
Открытая форма
Закрытая форма
Пневмания
Плеврит (начальная стадия пневмании)
Бронхит
Лечатся эти заболевания химиотерапией:
рифампицин или рифабутин
изониазид
пиразинамид
этамбутол
Рифампицин и пиразинамид,- реально дикие препараты!!! ЭТО ВООБЩЕ ЧТО ТО. С ОПИАТОВ КУМАРИТ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ПРЕПАРАТА, ТУТ ЖЕ КУМАРИТЬ НАЧИНАЕТ ОТ ЕГО ПРИЁМА! ПРИНЯЛ И ТЕБЯ ЗАКУМАРИЛО! ПРЕДСТАВЛЯЕТЕ СКОЛЬКО НУЖНО СИЛ БЛЯТЬ НА ТЕРАПИЮ?
1. Сильно бьют по печени (ОЧЕНЬ СИЛЬНО). Опиатно-алкогольная зависимость курит в сторонке!!!
2. Огромное количество побочек. Просто масса. Описание анотации к препарату на половину занимает описание побочных эффектов с той или иной стороны группы органов.
3. От приёма этих препаратов КУМАРИТ! Реально тянет мышцы, озноб, усталость, зеваешь, усталось, и прочая лабуда... Побочак просто масса. ЭТО БОЛЬШЕ ВСЕГО НАПРЯГАЕТ. Искал анотацию к препаратам в интернете,- не нашёл.
Думаю ерунеда это. Нужно много читать и вычёркивать ненужные прописи их прочитанного.
Сейчас препараты начали снижать (ДОЗИРОВКУ), некоторые (*антибиотики* Рифампицин и пиразинамид)вычеркнули по моим заметкам и взаимному пониманию. Самое интересное, что если им ни чего не говорить и самому ни чего не понимать, т о они тебя просто добьют препаратами в такое состояние, когда уже и анализы показывать тубик будут и выхода основательно будет сложно найти,- ну там операции, хирургическое вмешатиельство, баночки и прочее.
Вот такая лабуда, камрадос.
Хоть нахуй, хоть за хуй, но от этом knife80 ни кто не застрахован! Чих пыхи твои тут не помогут.knife80 написал(а):
DAY написал(а):
Тоже думаю, что с ронхитом бы просто так не положили бы.ryapushka написал(а):
ПТ,
Короче, были делишки с http://slovari.yandex.ru/плеврит/БСЭ/Плеврит/ экссудативный плеврит.
Осложнения происходили на фоне одновременного заболевания с ОРЗ (грипп), за плеврит конечно не думалось вообще. Лечение происходило в домашних условия, самостоятельно. (самолечение блять...)...
Принимал всякую жаропанижающую лабуду (короче всё что при гриппе прописывают, типа терафлю)... Температура 39-40, жар, отдышка (на которую кстате почти необращаешь внимание, вливается по тихой незаметно походу)... Грипп победил, водочка с перцем это закрепила в последние дни. Вроде всё встал на ноги. Бац. Через сутки, немного трудовых усилий, дикая отдышка (примерно 20-ть раз отжаться, равносильно 20-ти минутам непрерывного учащённого дыхания без остановки, боль в раёне рёбр), внезапно вспотел, весь промок, температура.... Первые мысли,- не мог так быстро грипп активироваться, вроде вот вчера уже огурчиком был. Терапевт. Ренгент. После снимка, первый вопрос, операции на лёгком были? Глаза дикие,- вы о чём вообще? Скорая, Пункция (1,5 литра жидкости), антибиотики, лечение.
Сейчас осумкованный. Зарубцевался. Причём капельницы не прогонял,- рекомендовали не делать пока.
Про терапию....
Ни какие тесты на тубик не показывали его наличие. И кстате до сих пор не показывают! Так называемые специалисти делают всё под капирку всем...
Думаю в основном основопологаются на флюшку и анализ мокроты, наверно по крови, смотрят внутрянки состояние как кого, там чё, операция или так рассосётся жидкость в сумке или гной в лёгком и зарубцуется со временем!
IMHOРазделяя видимо на группы:
Открытая форма
Закрытая форма
Пневмания
Плеврит (начальная стадия пневмании)
Бронхит
Лечатся эти заболевания химиотерапией:
рифампицин или рифабутин
изониазид
пиразинамид
этамбутол
Рифампицин и пиразинамид,- реально дикие препараты!!! ЭТО ВООБЩЕ ЧТО ТО. С ОПИАТОВ КУМАРИТ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ПРЕПАРАТА, ТУТ ЖЕ КУМАРИТЬ НАЧИНАЕТ ОТ ЕГО ПРИЁМА! ПРИНЯЛ И ТЕБЯ ЗАКУМАРИЛО! ПРЕДСТАВЛЯЕТЕ СКОЛЬКО НУЖНО СИЛ БЛЯТЬ НА ТЕРАПИЮ?
1. Сильно бьют по печени (ОЧЕНЬ СИЛЬНО). Опиатно-алкогольная зависимость курит в сторонке!!!
2. Огромное количество побочек. Просто масса. Описание анотации к препарату на половину занимает описание побочных эффектов с той или иной стороны группы органов.
3. От приёма этих препаратов КУМАРИТ! Реально тянет мышцы, озноб, усталость, зеваешь, усталось, и прочая лабуда... Побочак просто масса. ЭТО БОЛЬШЕ ВСЕГО НАПРЯГАЕТ. Искал анотацию к препаратам в интернете,- не нашёл.
нарКОТварь написал(а):
Думаю ерунеда это. Нужно много читать и вычёркивать ненужные прописи их прочитанного.
Сейчас препараты начали снижать (ДОЗИРОВКУ), некоторые (*антибиотики* Рифампицин и пиразинамид)вычеркнули по моим заметкам и взаимному пониманию. Самое интересное, что если им ни чего не говорить и самому ни чего не понимать, т о они тебя просто добьют препаратами в такое состояние, когда уже и анализы показывать тубик будут и выхода основательно будет сложно найти,- ну там операции, хирургическое вмешатиельство, баночки и прочее.
Вот такая лабуда, камрадос.
зорица
Местный
- Регистрация
- 22 Мар 2013
- Сообщения
- 1,332
Re: Что такое туберкулёз.
У большинства лечение проходит без серьезных побочных реакций. Надо различать тяжёлые (опасные) и слабовыраженные нежелательные побочные реакции, при которых лечение продолжается и может назначаться симптоматическая терапия. Побочка от пиразинамида - боли в суставах, от рифампицина биологические жидкости окрашиваются в красный цвет и т.д. А например, нарушение зрения во время приема этамбутола - это тяжёлая побочная реакция, о которой немедленно нужно сообщить врачу.
Рифампицин - сильный индуктор цитохрома Р450, ускоряет биотрансформацию опиоидов. Дозу опиоида, которая была увеличена во время приема рифампицина, после прекращения его приема рекомендуется снизить. Потому что, эта же доза, но уже без действия препарата, усиливающего метаболизм опиоида, может вызвать передозировку.brizer написал(а):
У большинства лечение проходит без серьезных побочных реакций. Надо различать тяжёлые (опасные) и слабовыраженные нежелательные побочные реакции, при которых лечение продолжается и может назначаться симптоматическая терапия. Побочка от пиразинамида - боли в суставах, от рифампицина биологические жидкости окрашиваются в красный цвет и т.д. А например, нарушение зрения во время приема этамбутола - это тяжёлая побочная реакция, о которой немедленно нужно сообщить врачу.
два года как поправился от Тубика, была вторая обструкционного поражение легкого дырки!
когда оформлялся в диспансере сказали мол: оставайся в стационаре, тебе все равно не жить долго!
я их послал на хрен, лечился дома ездил на уколы каждый день и принимал таблетки по часовому расписанию почти год! весил в начале этого кошмара 52 кг при росте 177см, сейчас вешу 80 кг и хорошо себя чувствую, проверяюсь раз в год...( заметил что после болезни намного лучше здоровье стало так как бросил пить вообще и умерил с покурить понюхать на дальний рубеж отложил!, с тех пор не болел респираторными заболеваниями)
главное не опускать руки)
когда оформлялся в диспансере сказали мол: оставайся в стационаре, тебе все равно не жить долго!
я их послал на хрен, лечился дома ездил на уколы каждый день и принимал таблетки по часовому расписанию почти год! весил в начале этого кошмара 52 кг при росте 177см, сейчас вешу 80 кг и хорошо себя чувствую, проверяюсь раз в год...( заметил что после болезни намного лучше здоровье стало так как бросил пить вообще и умерил с покурить понюхать на дальний рубеж отложил!, с тех пор не болел респираторными заболеваниями)
главное не опускать руки)
от тубика потому и мрёт столько народу,что мало кто лечится.наркоманы,алканавты,бомжи,зэка-кто не имеет возможности лечиться,кому то поебать,он в угаре постоянно.
учитывая то,что сейчас лекарственно устойчивый туберкулёз распостранён-схемы лечения становятся ещё жёстче и немного народу их выдерживает.из спецконтингента-единицы.
а нормальный человек если заболел,или голова на плечах есть-шансы излечится то неплохие на самом деле.
учитывая то,что сейчас лекарственно устойчивый туберкулёз распостранён-схемы лечения становятся ещё жёстче и немного народу их выдерживает.из спецконтингента-единицы.
а нормальный человек если заболел,или голова на плечах есть-шансы излечится то неплохие на самом деле.
brizer
Местный
- Регистрация
- 4 Май 2009
- Сообщения
- 1,743
Я прикололся когда узнал почему у нас один из двух стационаров называют "Титаник". Потому что если туда попал, значит ты уже пошёл на дно и тебе не долго осталось жить. Страшные вещи за него рассказывали. Короче, там чем выше этажём тем всё страшнее картины, типа на верхних этажах даже сёстры почти не заходят, курят, колятся и бухают прям в открытую. Пару жмуриков увозят каждый день. Вот такие страшилки.Timur написал(а):
Бля начитался,надо флюрографию сделать,а то у нас тут умер один общий знакомый от туберкулеза (наркотики не употреблял,только бухал долго и много),а я с ним водку пил месяц назад из одного стакана,и до этого тоже общались периодически.Резко ласты склеил,за месяц.
Десеминированый туберкулел легких и вроде дырка в левом легком.Тяжело лечиться в стационаре когда системишь плотно.Терапия первой линейки препаратов у меня.Проявился в открытой форме с кровахарканием,я сразу понял в чем дело.До сих пор пью терапию,хотя последнее время забиваю,да и приступы задыхаюсь нет нет...Палку не выделяю уже давно,проявился по лету в прошлом году.Стационар в Мытищах,положение норм но не во всех отделениях.
- Регистрация
- 18 Ноя 2010
- Сообщения
- 1,646
диссеминированный - пиздец иммунитету
ну хз пока все норм,от куда такие познания?
JuggerNoDrugs
Юзер
- Регистрация
- 13 Май 2018
- Сообщения
- 113
- Предпочтения
- Покуриваю
На терапию ни в коем случае не забивай, особенно после операции по удалению той самой дыры, а её тебе полюбому должны предложить
слоник
Местный
- Регистрация
- 19 Мар 2013
- Сообщения
- 6,385
- Предпочтения
- Аптека
Это то ,что чорное или белое ,вроде чорное ?
Тоже слышал ,вырезают если терапия не очень действует .
Лучше не знать ,тётушка моя намучилась и сгорела .