ОСОБЕННОСТИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПИАТОВ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ТРАМАДОЛОМ
В. Н. Кузьминов, И. В. Линский, А. Г. Назарчук, В. А. Шаповалова, В. В. Шаповалов
* Публикуется по изданию:
Кузьминов В. Н., Линский И. В., Назарчук А. Г., Шаповалова В. А., Шаповалов В. В. Особенности зависимости от опиатов при злоупотреблении трамадолом // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4. — С. 27–28.
Перечень опиоидных препаратов, которыми злоупотребляют больные с зависимостью, достаточно широк. В Украине доминируют кустарно изготовленные препараты опия (ацетилированные опиаты). Однако, отмечается возрастание потребления героина, поступающего контрабандным путём. Широкое распространение получило употребление трамадола с немедицинской целью [1].
Психические и поведенческие нарушения вследствие злоупотребления всеми опиатами относятся к одной рубрике F11. Клиническая картина заболевания существенно зависит от токсикологических и наркогенных свойств потребляемого наркотика. Отнесённые к одной рубрике F11 психические и поведенческие нарушения вследствие злоупотребления трамадолом, кодеином, бупренорфином, промедолом, морфином, кустарными опиатами, героином, фентанилом и запрещёнными аналогами фентанила, обладают существенными отличиями [2].
Интересно отметить, что трамадол, являясь опиоидным аналгетиком, не внесён в список наркотиков, а отнесён к сильнодействующим средствам [3]. Поэтому, учитывая юридический критерий, при злоупотреблении трамадолом речь идёт не об «опийной наркомании», а об «опийной токсикомании».
Трамадол, химическое название: 2-(е)-[диметиламинометил]-1-(е)-(метоксифенил) циклогексан-1-(а)-ол, представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста-антагониста, аналгетик цетрального дейстивия средней силы, близок по аналгетическому эффекту и другим нейротропным свойствам к кодеину и пентазоцину. Достаточно широко применяется в терапии, хирургии, ортопедии и онкологии для купирования болевого синдрома [3].
Лекарственное средство представляет собой трамадола гидрохлорид и выпускается различными фирмами под разными названиями: Маброн (Кипр), Традол (Индия), Синтрадон (Югославия), Протрадон (Чехия), Трабар, Трамагит (Германия). Но самыми распространёнными названиями в Украине являются Трамал и Трамалгин.
Интересно отметить, что первоначально трамадол относили к наркотическим аналгетикам. Однако некоторыми авторами, после длительного применения терапевтических доз трамадола у бывших наркоманов и зависимых от опиатов лиц, было показано исключительно редкое развитие толерантности и лекарственной зависимости и невозможность использования с заместительной целью при зависимости от героина или морфина [3].
Под нашим наблюдением было 30 больных с зависимостью от опиатов, принимавших трамадол без назначения врача. Возраст больных 18–39 лет, все пациенты мужского пола.
Больных с зависимостью от опиатов, злоупотребляющих трамадолом можно было разделить на две группы.
1-я группа — подростки, не употреблявшие до приёма трамадола других опиатов.
2-я группа — больные с зависимостью от опиатов, по экономическим (дороговизна кустарных ацетилированных опиатов) или другим причинам (конфликт с законом и боязнь быть задержанными с запрещёнными к обороту препаратами).
Большинство больных сообщало об употреблении 300 мг и выше в сутки для достижения эйфории. Некоторые больные говорили об употреблении и меньших доз (200–250 мг), но в этом случае чаще отмечался сочетанный приём с седативными препаратами.
Больные, ранее употреблявшие кустарные опиаты, принимали трамадол для: 1) облегчения состояния отмены после употребления кустарно изготовленных ацетилированных опиатов («ширева»), 2) викарной наркотизации трамадолом (иногда сочетанный приём с транквилизаторами бензодиазепинового ряда), 3) осознанный приём для самокупирования состояния отмены трамадола [4]. Интересно отметить, что некоторые больные утверждали, что «соскочить» с трамадола им тяжелее, чем с «ширева». Некоторые больные сообщили о сочетанной зависимости от трамадола и других опиатов. Так, имеются отчёты пациентов, которые после того как пытались самостоятельно прекратить наркотизацию героином с помощью трамадола, начали употреблять трамадол сочетано с героином. При этом для достижения комфортного состояния необходим был приём именно двух препаратов. Это может свидетельствовать о том, что трамадол наряду со способностью связываться с мю-опиоидными рецепторами обладает другими механизмами формирования зависимости, отличными от героина.
Относительная доступность трамадола и его способность вызывать эйфорию, хоть в дозировках и превышающих терапевтические, привели к быстрому и широкому распространения злоупотребления трамадолом среди подростков.
Многие подростки сообщали, что первым наркотиком, принятым для достижения эйфории, был трамадол. Никогда не пробуя других опиатов, они стали зависимыми от опиоидных веществ. Часть из них в дальнейшем перешла на приём кустарно изготовленных ацетилированных опиатов.
Особенности трамадоловой токсикомании: более медленное формирование собстенно наркологической симптоматики. Часто длительный преимущественно пероральный приём. Некоторые больные сообщали о передозировках трамадола, которые сопровождались, потерей сознания, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями. Это существенно отличается от передозировок других опиатов, когда передозировка сопровождается параличом дыхательного центра, комой и при неоказании помощи закачивается летально. Синдром психической зависимости формировался обычно в течении 3–6 месяцев от начала злоупотребления. Скорость формирования синдрома зависимости существенно зависела от личности больного, особенностей нервной системы и микросоциальных факторов. Состояния отмены, которое воспринималось пациентом как «ломка», часто появлялось одновременно с формированием психической зависимости. Это объясняется преобладанием депрессивной и психопатоподобной симптоматики в клинической картине состояний отмены. Больные с большим стажем наркотизации при попытке ретроспективно сравнить состояние отмены при злоупотреблении трамадолом и кустарно изготовленными ацетилированными опиатами, сначала подчёркивали их идентичность. Однако при детальном расспросе всё-таки отмечали существенные различия. Прежде всего отмечали меньший болевой сидром в мышцах и меньшие диспептические явления.
Наблюдаемый нами абстинентный синдром при злоупотреблении трамадолом характеризовался нерезко выраженной сомато-вегетативной симптоматикой по сравнению с классическим опийным абстинентным синдромом, но большой длительностью и субъективной тяжестью для больного. У ряда больных длительно отмечались (до 2-х месяцев и более после окончания приёма трамадола) сенесто-ипохондрические жалобы на неопределённые боли, жжение со стороны внутренних органов, суставов, мышц, они охотно обследовались у врачей соматического и неврологического профиля. Мотивом обращения к врачам нередко было получение трамадола для купирования болей.
Таким образом, возможность развития зависимости от трамадола требует пересмотра режима контроля за его оборотом [4]. Сходство клинической картины зависимости от трамадола с другими опиатами безусловно позволяет отнести нарушения, вызванные им, в рубрику F11, а то, что он отнесён к сильнодействующим, а не наркотическим веществам (в отличие от других опиатов) порождает казуистический термин «опийная токсикомания».
