СНИЖЕНИЕ ВРЕДА: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СТРАТЕГИИ.
Г. Алан Марлатт, Д-р наук.
Американские взгляды на употребление наркотиков и наркозависимость основаны на двух конкурирующих и иногда конфликтующих моделях: моральной модели и модели заболевания. В аспекте моральной модели, американская политика борьбы с наркоманией определяется как борьба с нелегальным употреблением и/или распространением наркотиков, являющимся преступлением, заслуживающим наказания. Большая часть федерального финансирования, предназначенная для борьбы с наркотиками, направляется в правоохранительные структуры, чьи программы базируются на подходе «снижения поставки». Эти программы не только направлены на снижение поставки наркотиков, поступающих в страну извне, но также и на борьбу против производства, продажи и употребления наркотиков внутри страны.
Второй подход состоит в том, что пристрастие (алкоголизм или героиновая зависимость) определяется как биологическое/генетическое заболевание, требующее лечения. Здесь основной упор делается на программы предупреждения и реабилитации, которые акцентируют внимание на лечении с целью избавления от желания или потребности в наркотиках, т.е. подход «снижения спроса». Несмотря на очевидное противоречие между взглядом на наркозвисимого как на злостного преступника или как на несчастную жертву биологии, обе модели снижения поставки и спроса направлены на уменьшение и, в конечном итоге, полное прекращение употребления наркотиков, нацеливаясь, в основном, на наркозависимых («снижение потребления»).
Стратегия снижения вреда, уходя физиологическими корнями в прагматизм и совмещаясь с подходами, используемыми в общественном здравоохранении, предлагает практическую альтернативу моральной модели или модели заболевания. Сторонники снижения вреда перемещают фокус от употребления наркотиков на последствия или результаты такого поведения. Эти результаты оцениваются с точки зрения вредности или полезности для наркозависимых и для окружающих.
Воздержание от наркотиков и снижение вреда.
Моральная модель и модель заболевания также имеют общие ценности: настойчивое требование полного отказа от наркотиков является единственной приемлемой целью заточения или лечения. Большинство программ лечения химической зависимости отказываются принимать пациентов, которые продолжают употреблять наркотики. Тот факт, что пациент должен сначала прекратить употребление наркотиков, прежде чем поступить на лечение, направленное на поддержание полного отказа от наркотиков, говорит о том, что это пример подхода «высокого порога», который часто становится барьером для тех, кто ищет помощи.
Те, кто придерживается мнения, что зависимость является заболеванием, подчеркивают, что полное воздержание также является единственной приемлемой целью профилактики и лечения. С этой точки зрения наркозависимость рассматривается как прогрессирующая болезнь, которую нельзя излечить, но которую можно «арестовать» путем пожизненного обязательства о воздержании. Все последующие попытки употребления наркотиков определяются как рецидивы болезненного состояния, неизбежный результат, обусловленный биологическими факторами, которые не контролируются личностью.
Снижение вреда не является анти-воздержанием. Вредные последствия опасного употребления наркотиков или сексуального поведения можно считать континуумом (непрерывным порядком). Воздержание принимается, как идеальная конечная цель континуума, который может иметь чрезвычайно вредные и менее вредные последствия. Принимая вредные последствия употребления наркотиков или сексуального поведения как континуум, сторонники снижения вреда поощряют любое движение в сторону сниженного вреда, как шаги в правильном направлении.
Метод, предложенный снизу.
В Нидерландах реализация программ обмена шприцов для наркозависимых IV степени началась в ответ на просьбы наркозависимых, принадлежащих к группе «Junkiebond», которые выступали за изменение политики в области борьбы с наркоманией с тем, чтобы разрешить легальный обмен шприцов с целью снижения риска заражения ВИЧ инфекцией. Многие другие проекты по снижению вреда также начинались на местном уровне и часто инициировались теми, кто был напрямую вовлечен в получение или предоставление услуг.
Наркомания и СПИД это проблемы, которые настолько заклеймены и заражены моральным осуждением, что люди, страдающие от этих двух проблем, часто отвергаются обществом. В отличие от больных раком, или душевными заболеваниями, люди страдающие от этих болезней или от их последствий сформировали сильные группы лоббирования и организовали общества «защиты пациентов» (например, Американское общество больных раком», наркозависимые редко создают такие параллельные группы защиты. Хотя сообщество геев и выступало в поддержку улучшения профилактики (например, программы безопасного секса) и оказания медицинских услуг для ВИЧ инфицированных, до последнего времени сообщество наркозависимых IV степени в США не оказало значительного влияния на развитие системы предоставления услуг для наркозависимых.
Толчок в программах по снижению вреда пришел не был сделан «сверху вниз» – ни Национальный отдел политики борьбы с наркотиками при Белом Доме, ни Национальный институт злоупотребления наркотическими веществами, не продвигали и не поддерживали снижение вреда как национальную политику в борьбе с наркоманией. Если этот вопрос и поднимался, то подходы снижения вреда порочились и критиковались на федеральном уровне.
Доступ к услугам «низкий порог».
Защитники снижения вреда хотят уменьшить барьеры, стоящие перед лечением, тем самым, облегчая начало лечения. Программы низкий-порог осуществляют это, используя несколько средств: путем поиска и вовлечения в разработку новых программ и услуг людей, нуждающихся в помощи; путем снятия позорного клейма с людей, обращающихся за помощью по поводу подобных проблем; и с помощью интегрированного нормализованного подхода к применению веществ, представляющих высокий риск, и к опасной сексуальной практике.
Сторонники подхода низкий-порог хотят встречаться с людьми на своих собственных условиях, т.е. встречаться с ними «там, где они находятся» а не там, «где они должны находиться». Диалоги, обсуждения и совместное планирование инновационных мероприятий на уровне сообществ будут способствовать рождению аутрич-программ и связанных с ними услуг. Люди, которых касаются эти проблемы, должны восприниматься, как партнеры, способные принять на себя ответственность за изменение своего поведения и помогать другим людям сделать то же самое.
Второй компонент подхода низкий-порог включает снятие позорного пятна с тех, кто страдает наркоманией, токсикоманией и применяет рискованную сексуальную практику. Как снять это клеймо? Изучение литературы по этому вопросу показало, что первичным фактором, мотивирующим людей на поиск лечения, является их личный опыт, связанный с проблемными последствиями употребления наркотиков. Главной движущей силой для обращения за помощью становятся проблемы, связанные с ухудшением личного здоровья, финансовые трудности и сложности, возникающие в семье и во взаимоотношениях, а не признание проблемы «злоупотребления наркотическим веществом». Люди, которым нужна помощь, скорее всего «выйдут из тени» и попросят помощи, если внимание будет направлено на снижение вреда от употребления наркотиков или от рискованной сексуальной практики и, если на них не будет ставиться ярлык наркомании или извращения.
Третий аспект подхода низкий-порог - это возможность охватить и объединить ряд поведенческих моделей, которые включают привычки употребления наркотиков и рискованного сексуального поведения. Употребление наркотиков всегда связано с другими рискованными поведенческими моделями и с опасной сексуальной практикой, которые развиваются под влиянием среды. Двери, которые сейчас закрыты из-за клейма и позора, можно открыть, перенеся центр внимания на опасные последствия такого поведения.
Стратегия снижения вреда определяет злоупотребление наркотиками и другие поведенческие модели, связанные с опасными пристрастиями, как психологическую дисадаптацию.
Всеобъемлющий подход, основанный на низком-пороге, направлен на то, чтобы способствовать развитию более адаптивных механизмов приспособления к стрессовым нагрузкам. Такие проблемы лучше всего понимаются в интегрированной холистической перспективе, которая рассматривает употребление наркотиков и/или опасные модели сексуального поведения как взаимозависимые и обоюдно интерактивные компоненты личного стиля жизни. Поощряя практику укрепления здоровья в ответ на проблемы, связанные со стилем жизни, включающим употребление наркотиков, сексуальную практику, привычные упражнения, стиль питания и другие личные или межличностные привычки (как полезные, так и опасные), снижение вреда может предложить привлекательный подход, основанный на низком-пороге, который принимает и приветствует всех.
Сочувственный прагматизм против морального идеализма.
Как прагматичный подход, снижение вреда допускает, что опасное поведение случается, – оно всегда было, и будет иметь место. После того, как этот подход принимается, цель переходит в разряд сочувственного прагматизма. Прагматизм - это ежедневная забота о жизни и фактической практике поведения, и его ценность оценивается практическими результатами.
Снижение вреда принимает тот факт, что некоторые люди всегда употребляли наркотики и будут продолжать делать это, так же как другие люди всегда будут заниматься опасной сексуальной практикой. Вместо того чтобы клеймить человека, который занимается такими делами, снижение вреда задает вопрос: В какой мере последствия опасного поведения данной личности вредны или полезны для него самого и для других, на ком могут отразиться результаты такого поведения?
Как подход, основанный на принятии и сочувствии, снижение вреда имеет параллель с другими концепциями и школами терапии. Снижение вреда принимает человеческий подход к людским страданиям, т.е. встает на такую же позицию, как и гуманистическая психология, которой были преданы Карл Роджерс, Абрахам Маслов и другие. Маслов описал иерархию людских потребностей (пища, кров) как основу; мы не можем начать работать с высшими потребностями личности (психологическими, социальными, и духовными), пока не будут удовлетворены основные нужды. Подход, когда клиент ставится во главу угла, предпочитаемый Роджерсом, не противоречит главной задаче снижения вреда, направленной на установление партнерства между клиентами и поставщиками услуг, где при разработке программ или услуг нужды клиента ставятся на первое место.
Процедуры и стратегии.
При описании методов и процедур снижения вреда возникают три основные стратегии: работа с отдельными личностями и группами, изменение среды и изменение общественной политики в данной области.
Реализация стратегии снижения вреда в работе с отдельными личностями и в группе.
Практика снижения вреда в обучающих программах, разработанных для оказания помощи людям, может быть жесткой с тем, чтобы уменьшить риск вовлечения в такое рискованное поведение как, например, употребление алкоголя, курение, переедание, употребление разрешенных и неразрешенных наркотиков и сексуальная активность. Цель таких обучающих программ заключается в предупреждении вредного воздействия.
Образование, включая работу с отдельными людьми или групповое обучение, является ключом к предупреждению и минимизации вредного воздействия, связанного с опасным употреблением наркотиков и сексуальным поведением. В отличие от профилактических программ для молодежи, которые фокусируются на абсолютном воздержании и не допускают толерантности, программы, основанные на снижении вреда, предназначены для тех, кто уже вовлечен в употребление наркотиков и опасную сексуальную практику. Такие программы могут быть предназначены для групповой работы, включая обсуждение таких вопросов, как полный отказ от наркотиков, употребление наркотиков и сексуальная практика. Решение о том, продолжать ли опасную практику или же воздерживаться, должно быть информированным после обсуждения всех преимуществ и недостатков каждого варианта решения.
Образовательные профилактические программы, основанные на модели снижения вреда, имеют несколько общих элементов. На стадии разработки программы приветствуются предложения от участников (например, студентов). Формат образовательной программы в области снижения вреда также является интерактивным, включая активное обсуждение, которое поощряется в ходе всего процесса. Обмен информацией происходит на базе межличностных отношений, а «лекций» экспертов стараются избегать. Активные ролевые игры используются для выработки навыков адаптации, репетируются сценарии возможных моделей поведения при возникновении рискованных ситуаций. Проблемы употребления алкоголя и наркотиков могут быть включены в обсуждение моделей сексуальной активности вместо того, чтобы обсуждать их как отдельную, не связанную с этим тему. Подчеркивается значение личного выбора и личной ответственности.
Конечные цели профилактических программ, основанных на снижении вреда, включают информирование о рискованных моделях поведения и их последствиях (как полезных, так и вредных), обучение эффективным навыкам, применяемым в случае возникновения опасных ситуаций, включающих наркотики или секс, и пропаганда здорового образа жизни и безопасных моделей поведения (например, обучение навыкам умеренности сдержанности). Программы профилактики, основанные на принципах снижения вреда, направлены на эффективное самоуправление.
Если говорить о целях лечения, снижение вреда, прежде всего, пытается стабилизировать проблемное поведение клиента и предупредить дальнейшее ухудшение опасных последствий. В этом смысле снижение вреда имеет такую же цель, как и третичная профилактика и предупреждение рецидива: укрепление контроля за изменением поведения и удержание проблемы в стабильном состоянии, не допуская ухудшения. После того как намеченная цель стабилизации поведения достигнута, второй целью снижения вреда становится поддержка или помощь в снижении вредных последствий, которые варьируются от незначительного снижения риска до полного прекращения проблемного поведения.
Большая часть известных подходов лечения различных видов зависимости может быть реализована в рамках снижения вреда. Методы снижения вреда могут применяться в контексте индивидуальных или групповых программ терапии, включая группы самопомощи.
Терапия с помощью фармакологических препаратов также может быть полезной, например, применение налтрексона (naltrexone) для снижения желания выпить, предписание принимать орально метадон (methadone) для наркозависимых, употребляющих героин инъекционным путем и применение заменителей никотина (например, никотиновые пластыри) с тем, чтобы помочь курильщикам снизить количество сигарет или полностью бросить курение. Терапия поведенческих моделей и познавательная терапия особенно подходят к снижению вреда, так как они делают акцент на изменении поведения на основе принципов познавания и непрерывной модели изменения привычки и обучения навыкам адаптации к стрессовым ситуациям.
Среда.
Цель снижения вреда не может быть достигнута без изменения среды. Во многих случаях общественная политика диктует нам, что допускается законом и что запрещается, делая более доступными инструменты и технику снижения вреда. Пока достаточно заметить, что доступ к методам снижения вреда связан с вопросами общественной политики.
Что касается употребления алкоголя, политика диктует правила и нормы, такие как: определение возраста, когда разрешается употребление алкоголя, установление нормы содержания алкоголя в крови для водителей, снижение количества мест и часов продажи алкогольных напитков и т. д. Хотя снижение вреда не поощряет употребление алкоголя несовершеннолетними до степени интоксикации, возникает прагматический вопрос: Если это случится, что можно сделать, чтобы уменьшить вредные последствия? В Нью Йорке на Вестампон Бич местная служба такси расширила свой парк на 14 мини автобусов, предлагая услуги молодым людям до 20 лет, которые собираются провести время в баре. С тех пор как была введена эта служба, число арестов за вождение в пьяном виде и количество ночных аварий резко сократилось. Пример такой службы является одной из мер, включающей изменение среды, которая снижает вред, наносимый пьяными водителями.
Что касается инъекционных наркозависимых, наличие в их окружении инструментов снижения вреда является такой же сложной задачей. Доступ к чистым шприцам связан со снижением риска заражения ВИЧ инфекцией. Доступ к чистым и безопасным местам для инъекции наркотиков (например, «инъекционные галереи» во Франкфурте) связаны со снижением риска смерти от передозировки.
Общественная политика.
Общественная политика влияет на доступность средств, снижающих вред, в окружении наркозависимых. Примером этого может служить предоставление чистых игл наркозависимым IV степени или раздача презервативов сексуально активным молодым людям. В данной статье описаны различные альтернативные подходы общественной политики, которые могут помочь снижению вреда, как во время употребления наркотических средств, так и при последствиях их употребления. Однако наиболее противоречивым предметом общественной политики является изменение законов, регулирующих употребление незаконных наркотических средств и предусматривающих наказание для тех, кто нарушает закон. Политика других стран, например, различие между употреблением тяжелых и легких наркотиков и легализация употребления конопли (Нидерланды) или возможность врачей назначать наркотики наркозависимым (Великобритания и Швейцария), в настоящее время не признается в США.
Др. Марлатт является профессором Психологии и директором исследовательского центра моделей поведения, вызывающих зависимость университета им. Вашингтона в Сиэтле.
http://www.richardelovich.com/articles/ ... oRUSS.html
Г. Алан Марлатт, Д-р наук.
Американские взгляды на употребление наркотиков и наркозависимость основаны на двух конкурирующих и иногда конфликтующих моделях: моральной модели и модели заболевания. В аспекте моральной модели, американская политика борьбы с наркоманией определяется как борьба с нелегальным употреблением и/или распространением наркотиков, являющимся преступлением, заслуживающим наказания. Большая часть федерального финансирования, предназначенная для борьбы с наркотиками, направляется в правоохранительные структуры, чьи программы базируются на подходе «снижения поставки». Эти программы не только направлены на снижение поставки наркотиков, поступающих в страну извне, но также и на борьбу против производства, продажи и употребления наркотиков внутри страны.
Второй подход состоит в том, что пристрастие (алкоголизм или героиновая зависимость) определяется как биологическое/генетическое заболевание, требующее лечения. Здесь основной упор делается на программы предупреждения и реабилитации, которые акцентируют внимание на лечении с целью избавления от желания или потребности в наркотиках, т.е. подход «снижения спроса». Несмотря на очевидное противоречие между взглядом на наркозвисимого как на злостного преступника или как на несчастную жертву биологии, обе модели снижения поставки и спроса направлены на уменьшение и, в конечном итоге, полное прекращение употребления наркотиков, нацеливаясь, в основном, на наркозависимых («снижение потребления»).
Стратегия снижения вреда, уходя физиологическими корнями в прагматизм и совмещаясь с подходами, используемыми в общественном здравоохранении, предлагает практическую альтернативу моральной модели или модели заболевания. Сторонники снижения вреда перемещают фокус от употребления наркотиков на последствия или результаты такого поведения. Эти результаты оцениваются с точки зрения вредности или полезности для наркозависимых и для окружающих.
Воздержание от наркотиков и снижение вреда.
Моральная модель и модель заболевания также имеют общие ценности: настойчивое требование полного отказа от наркотиков является единственной приемлемой целью заточения или лечения. Большинство программ лечения химической зависимости отказываются принимать пациентов, которые продолжают употреблять наркотики. Тот факт, что пациент должен сначала прекратить употребление наркотиков, прежде чем поступить на лечение, направленное на поддержание полного отказа от наркотиков, говорит о том, что это пример подхода «высокого порога», который часто становится барьером для тех, кто ищет помощи.
Те, кто придерживается мнения, что зависимость является заболеванием, подчеркивают, что полное воздержание также является единственной приемлемой целью профилактики и лечения. С этой точки зрения наркозависимость рассматривается как прогрессирующая болезнь, которую нельзя излечить, но которую можно «арестовать» путем пожизненного обязательства о воздержании. Все последующие попытки употребления наркотиков определяются как рецидивы болезненного состояния, неизбежный результат, обусловленный биологическими факторами, которые не контролируются личностью.
Снижение вреда не является анти-воздержанием. Вредные последствия опасного употребления наркотиков или сексуального поведения можно считать континуумом (непрерывным порядком). Воздержание принимается, как идеальная конечная цель континуума, который может иметь чрезвычайно вредные и менее вредные последствия. Принимая вредные последствия употребления наркотиков или сексуального поведения как континуум, сторонники снижения вреда поощряют любое движение в сторону сниженного вреда, как шаги в правильном направлении.
Метод, предложенный снизу.
В Нидерландах реализация программ обмена шприцов для наркозависимых IV степени началась в ответ на просьбы наркозависимых, принадлежащих к группе «Junkiebond», которые выступали за изменение политики в области борьбы с наркоманией с тем, чтобы разрешить легальный обмен шприцов с целью снижения риска заражения ВИЧ инфекцией. Многие другие проекты по снижению вреда также начинались на местном уровне и часто инициировались теми, кто был напрямую вовлечен в получение или предоставление услуг.
Наркомания и СПИД это проблемы, которые настолько заклеймены и заражены моральным осуждением, что люди, страдающие от этих двух проблем, часто отвергаются обществом. В отличие от больных раком, или душевными заболеваниями, люди страдающие от этих болезней или от их последствий сформировали сильные группы лоббирования и организовали общества «защиты пациентов» (например, Американское общество больных раком», наркозависимые редко создают такие параллельные группы защиты. Хотя сообщество геев и выступало в поддержку улучшения профилактики (например, программы безопасного секса) и оказания медицинских услуг для ВИЧ инфицированных, до последнего времени сообщество наркозависимых IV степени в США не оказало значительного влияния на развитие системы предоставления услуг для наркозависимых.
Толчок в программах по снижению вреда пришел не был сделан «сверху вниз» – ни Национальный отдел политики борьбы с наркотиками при Белом Доме, ни Национальный институт злоупотребления наркотическими веществами, не продвигали и не поддерживали снижение вреда как национальную политику в борьбе с наркоманией. Если этот вопрос и поднимался, то подходы снижения вреда порочились и критиковались на федеральном уровне.
Доступ к услугам «низкий порог».
Защитники снижения вреда хотят уменьшить барьеры, стоящие перед лечением, тем самым, облегчая начало лечения. Программы низкий-порог осуществляют это, используя несколько средств: путем поиска и вовлечения в разработку новых программ и услуг людей, нуждающихся в помощи; путем снятия позорного клейма с людей, обращающихся за помощью по поводу подобных проблем; и с помощью интегрированного нормализованного подхода к применению веществ, представляющих высокий риск, и к опасной сексуальной практике.
Сторонники подхода низкий-порог хотят встречаться с людьми на своих собственных условиях, т.е. встречаться с ними «там, где они находятся» а не там, «где они должны находиться». Диалоги, обсуждения и совместное планирование инновационных мероприятий на уровне сообществ будут способствовать рождению аутрич-программ и связанных с ними услуг. Люди, которых касаются эти проблемы, должны восприниматься, как партнеры, способные принять на себя ответственность за изменение своего поведения и помогать другим людям сделать то же самое.
Второй компонент подхода низкий-порог включает снятие позорного пятна с тех, кто страдает наркоманией, токсикоманией и применяет рискованную сексуальную практику. Как снять это клеймо? Изучение литературы по этому вопросу показало, что первичным фактором, мотивирующим людей на поиск лечения, является их личный опыт, связанный с проблемными последствиями употребления наркотиков. Главной движущей силой для обращения за помощью становятся проблемы, связанные с ухудшением личного здоровья, финансовые трудности и сложности, возникающие в семье и во взаимоотношениях, а не признание проблемы «злоупотребления наркотическим веществом». Люди, которым нужна помощь, скорее всего «выйдут из тени» и попросят помощи, если внимание будет направлено на снижение вреда от употребления наркотиков или от рискованной сексуальной практики и, если на них не будет ставиться ярлык наркомании или извращения.
Третий аспект подхода низкий-порог - это возможность охватить и объединить ряд поведенческих моделей, которые включают привычки употребления наркотиков и рискованного сексуального поведения. Употребление наркотиков всегда связано с другими рискованными поведенческими моделями и с опасной сексуальной практикой, которые развиваются под влиянием среды. Двери, которые сейчас закрыты из-за клейма и позора, можно открыть, перенеся центр внимания на опасные последствия такого поведения.
Стратегия снижения вреда определяет злоупотребление наркотиками и другие поведенческие модели, связанные с опасными пристрастиями, как психологическую дисадаптацию.
Всеобъемлющий подход, основанный на низком-пороге, направлен на то, чтобы способствовать развитию более адаптивных механизмов приспособления к стрессовым нагрузкам. Такие проблемы лучше всего понимаются в интегрированной холистической перспективе, которая рассматривает употребление наркотиков и/или опасные модели сексуального поведения как взаимозависимые и обоюдно интерактивные компоненты личного стиля жизни. Поощряя практику укрепления здоровья в ответ на проблемы, связанные со стилем жизни, включающим употребление наркотиков, сексуальную практику, привычные упражнения, стиль питания и другие личные или межличностные привычки (как полезные, так и опасные), снижение вреда может предложить привлекательный подход, основанный на низком-пороге, который принимает и приветствует всех.
Сочувственный прагматизм против морального идеализма.
Как прагматичный подход, снижение вреда допускает, что опасное поведение случается, – оно всегда было, и будет иметь место. После того, как этот подход принимается, цель переходит в разряд сочувственного прагматизма. Прагматизм - это ежедневная забота о жизни и фактической практике поведения, и его ценность оценивается практическими результатами.
Снижение вреда принимает тот факт, что некоторые люди всегда употребляли наркотики и будут продолжать делать это, так же как другие люди всегда будут заниматься опасной сексуальной практикой. Вместо того чтобы клеймить человека, который занимается такими делами, снижение вреда задает вопрос: В какой мере последствия опасного поведения данной личности вредны или полезны для него самого и для других, на ком могут отразиться результаты такого поведения?
Как подход, основанный на принятии и сочувствии, снижение вреда имеет параллель с другими концепциями и школами терапии. Снижение вреда принимает человеческий подход к людским страданиям, т.е. встает на такую же позицию, как и гуманистическая психология, которой были преданы Карл Роджерс, Абрахам Маслов и другие. Маслов описал иерархию людских потребностей (пища, кров) как основу; мы не можем начать работать с высшими потребностями личности (психологическими, социальными, и духовными), пока не будут удовлетворены основные нужды. Подход, когда клиент ставится во главу угла, предпочитаемый Роджерсом, не противоречит главной задаче снижения вреда, направленной на установление партнерства между клиентами и поставщиками услуг, где при разработке программ или услуг нужды клиента ставятся на первое место.
Процедуры и стратегии.
При описании методов и процедур снижения вреда возникают три основные стратегии: работа с отдельными личностями и группами, изменение среды и изменение общественной политики в данной области.
Реализация стратегии снижения вреда в работе с отдельными личностями и в группе.
Практика снижения вреда в обучающих программах, разработанных для оказания помощи людям, может быть жесткой с тем, чтобы уменьшить риск вовлечения в такое рискованное поведение как, например, употребление алкоголя, курение, переедание, употребление разрешенных и неразрешенных наркотиков и сексуальная активность. Цель таких обучающих программ заключается в предупреждении вредного воздействия.
Образование, включая работу с отдельными людьми или групповое обучение, является ключом к предупреждению и минимизации вредного воздействия, связанного с опасным употреблением наркотиков и сексуальным поведением. В отличие от профилактических программ для молодежи, которые фокусируются на абсолютном воздержании и не допускают толерантности, программы, основанные на снижении вреда, предназначены для тех, кто уже вовлечен в употребление наркотиков и опасную сексуальную практику. Такие программы могут быть предназначены для групповой работы, включая обсуждение таких вопросов, как полный отказ от наркотиков, употребление наркотиков и сексуальная практика. Решение о том, продолжать ли опасную практику или же воздерживаться, должно быть информированным после обсуждения всех преимуществ и недостатков каждого варианта решения.
Образовательные профилактические программы, основанные на модели снижения вреда, имеют несколько общих элементов. На стадии разработки программы приветствуются предложения от участников (например, студентов). Формат образовательной программы в области снижения вреда также является интерактивным, включая активное обсуждение, которое поощряется в ходе всего процесса. Обмен информацией происходит на базе межличностных отношений, а «лекций» экспертов стараются избегать. Активные ролевые игры используются для выработки навыков адаптации, репетируются сценарии возможных моделей поведения при возникновении рискованных ситуаций. Проблемы употребления алкоголя и наркотиков могут быть включены в обсуждение моделей сексуальной активности вместо того, чтобы обсуждать их как отдельную, не связанную с этим тему. Подчеркивается значение личного выбора и личной ответственности.
Конечные цели профилактических программ, основанных на снижении вреда, включают информирование о рискованных моделях поведения и их последствиях (как полезных, так и вредных), обучение эффективным навыкам, применяемым в случае возникновения опасных ситуаций, включающих наркотики или секс, и пропаганда здорового образа жизни и безопасных моделей поведения (например, обучение навыкам умеренности сдержанности). Программы профилактики, основанные на принципах снижения вреда, направлены на эффективное самоуправление.
Если говорить о целях лечения, снижение вреда, прежде всего, пытается стабилизировать проблемное поведение клиента и предупредить дальнейшее ухудшение опасных последствий. В этом смысле снижение вреда имеет такую же цель, как и третичная профилактика и предупреждение рецидива: укрепление контроля за изменением поведения и удержание проблемы в стабильном состоянии, не допуская ухудшения. После того как намеченная цель стабилизации поведения достигнута, второй целью снижения вреда становится поддержка или помощь в снижении вредных последствий, которые варьируются от незначительного снижения риска до полного прекращения проблемного поведения.
Большая часть известных подходов лечения различных видов зависимости может быть реализована в рамках снижения вреда. Методы снижения вреда могут применяться в контексте индивидуальных или групповых программ терапии, включая группы самопомощи.
Терапия с помощью фармакологических препаратов также может быть полезной, например, применение налтрексона (naltrexone) для снижения желания выпить, предписание принимать орально метадон (methadone) для наркозависимых, употребляющих героин инъекционным путем и применение заменителей никотина (например, никотиновые пластыри) с тем, чтобы помочь курильщикам снизить количество сигарет или полностью бросить курение. Терапия поведенческих моделей и познавательная терапия особенно подходят к снижению вреда, так как они делают акцент на изменении поведения на основе принципов познавания и непрерывной модели изменения привычки и обучения навыкам адаптации к стрессовым ситуациям.
Среда.
Цель снижения вреда не может быть достигнута без изменения среды. Во многих случаях общественная политика диктует нам, что допускается законом и что запрещается, делая более доступными инструменты и технику снижения вреда. Пока достаточно заметить, что доступ к методам снижения вреда связан с вопросами общественной политики.
Что касается употребления алкоголя, политика диктует правила и нормы, такие как: определение возраста, когда разрешается употребление алкоголя, установление нормы содержания алкоголя в крови для водителей, снижение количества мест и часов продажи алкогольных напитков и т. д. Хотя снижение вреда не поощряет употребление алкоголя несовершеннолетними до степени интоксикации, возникает прагматический вопрос: Если это случится, что можно сделать, чтобы уменьшить вредные последствия? В Нью Йорке на Вестампон Бич местная служба такси расширила свой парк на 14 мини автобусов, предлагая услуги молодым людям до 20 лет, которые собираются провести время в баре. С тех пор как была введена эта служба, число арестов за вождение в пьяном виде и количество ночных аварий резко сократилось. Пример такой службы является одной из мер, включающей изменение среды, которая снижает вред, наносимый пьяными водителями.
Что касается инъекционных наркозависимых, наличие в их окружении инструментов снижения вреда является такой же сложной задачей. Доступ к чистым шприцам связан со снижением риска заражения ВИЧ инфекцией. Доступ к чистым и безопасным местам для инъекции наркотиков (например, «инъекционные галереи» во Франкфурте) связаны со снижением риска смерти от передозировки.
Общественная политика.
Общественная политика влияет на доступность средств, снижающих вред, в окружении наркозависимых. Примером этого может служить предоставление чистых игл наркозависимым IV степени или раздача презервативов сексуально активным молодым людям. В данной статье описаны различные альтернативные подходы общественной политики, которые могут помочь снижению вреда, как во время употребления наркотических средств, так и при последствиях их употребления. Однако наиболее противоречивым предметом общественной политики является изменение законов, регулирующих употребление незаконных наркотических средств и предусматривающих наказание для тех, кто нарушает закон. Политика других стран, например, различие между употреблением тяжелых и легких наркотиков и легализация употребления конопли (Нидерланды) или возможность врачей назначать наркотики наркозависимым (Великобритания и Швейцария), в настоящее время не признается в США.
Др. Марлатт является профессором Психологии и директором исследовательского центра моделей поведения, вызывающих зависимость университета им. Вашингтона в Сиэтле.
http://www.richardelovich.com/articles/ ... oRUSS.html
