Фимоз - симптомы и лечение
16 мая 20197383,4 тыс.
Статью проверила Дарья СергеевнаСеменова
терапевт, клиника Яндекс.Здоровье
Что такое фимоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Левченко И. И., детского хирурга со стажем в 3 года
| Автор статьи: Левченко И. И.
Детский хирург, стаж 3 года
Дата публикации 2019-05-15 |
Определение болезни. Причины заболевания
Фимоз (в пер. с греч. как "намордник") — это врождённое или приобретённое состояние, при котором сужение просвета крайней плоти препятствует полному раскрытию головки полового члена или делает этот процесс весьма болезненным. Иными словами, нарушается соотношение двух диаметров — головки члена и наружного кольца крайней плоти.
Изначально младенцы рождаются со срощенной головкой и крайней плотью — это вполне нормально. Такая особенность строения выполняет защитную функцию: не даёт инфекционным агентам из внешней среды проникнуть в мочеполовые пути через наружное отверстие уретры, а также защищает от травм. Обычно такое явление проходит к пяти годам.
Механизм развития фимоза, как патологии, до конца неясен, но врачи выделяют основную группу факторов, которые чаще всего приводят к сужению крайней плоти. К ним относятся:
- травмы полового члена, приводящие к образованию рубцовой ткани — неаккуратное постепенное выведение головки полового члена из крайней плоти ребёнка родителями или врачом, ношение слишком узкого нижнего белья со швом посередине, травмирование молнией на брюках, частые мастурбации, первый половой акт в подростковом возрасте (чаще всего первый опыт анального секса);
- травма крайней плоти — ношение прикреплённого к ней постоянного катетера, воздействие раствора йода высокой концентрации;
- болезни полового члена воспалительного характера — уретрит и баланопостит (развиваются у детей, носящих памперс, чьи родители не следят за гигиеной наружных половых органов ребёнка);
- инфекции, передающиеся половым путём — ксеротический облитерационный баланит, чешуеклеточная карцинома полового члена, грибки рода Candida, эректильной дисфункции с отсутствием спонтанных эрекций), то в смегме размножаются бактерии, что в дальнейшем приводит к формированию рубцового фимоза, при котором внутренний листок крайней плоти прирастает к головке.
Симптомы фимоза
К признакам фимоза относятся:
- суженное отверстие крайней плоти;
- невозможность полного обнажения головки полового члена;
- удлинённая крайняя плоть, расположенная ниже головки;
- тонкая, нитевидная струя мочи и "раздувание" крайней плоти при мочеиспускании.
При выраженном фимозе возникают жалобы на нарушение мочеиспускания: беспокойство, болезненное напряжение и затруднение во время испускания мочи, раздувание крайней плоти. Иногда отмечается наличие страха перед мочеиспусканием.
При присоединении воспалительного процесса появляются:
- болезненные ощущения в области головки и крайней плоти;
- гной, выделяющийся из отверстия крайней плоти;
- увеличенные лимфоузлы в пахово-бедренных областях;
- повышение температуры.
У взрослых мужчин сужение просвета крайней плоти становится причиной возникновения болей во время полового акта, преждевременного семяизвержения и снижения интенсивности сексуальных ощущений. Иногда пациенты с фимозом жалуются на снижение потенции, которое связанно с психологической реакцией мужчины на боль при половом контакте.
Если фимоз развился на фоне дерматологических заболеваний, то в области головки полового члена появляются бледные участки рубцевания с атрофированной кожей. Это сопровождается чувством стянутости, зуда, наличием микротрещин и воспалением наружного листка крайней плоти.
Патогенез фимоза
На седьмой неделе эмбриогенеза уретральные складки срастаются вдоль задней поверхности полового члена, образуя уретральную борозду, которая затем трансформируется в уретру — мочеиспускательный канал. После этого происходит формирование крайней плоти, которая возникает в связи разрастанием эпителия. Он наползает на головку полового члена с двух сторон, после чего обе части плоти срастаются в области уздечки, образуя внутренний и наружный лист крайней плоти.
При этом внутренний листок эпителиально склеен с головкой. В срощенном состоянии эти две части полового члена находятся на протяжении первых лет жизни малыша.
После рождения эпителий внутреннего листка постепенно ороговевает и отслаивается. Сальные железы, расположенные во внутреннем листе крайней плоти, с 3-4 месяца жизни малыша или ранее начинают выделять смегму — специальное вещество, которое позволяет крайней плоти с лёгкостью скользить по головке. С её помощью сращение головки и крайней плоти разделяется. К периоду полового созревания, т. е. к 11-15 годам, головка члена в 62,9-73,7 % случаев выводится полностью.
При нормальном взаимоотношении между головкой полового члена и полостью крайней плоти последняя сохраняет свою эластичность и растяжимость. При этом признаки рубцевания и лихенизации отсутствуют.
Врождённый фимоз развивается ещё на этапе формирования крайней плоти. Он связан с недоразвитием плоти, при котором эпидермис изменён незначительно, а также со склеротическим процессом — атрофией эпидермиса.
В основе приобретённого фимоза важную роль играет воспалительный фактор, который приводит к пролиферации (разрастанию) эпидермиса.
Классификация и стадии развития фимоза
Различают четыре степени фимоза:
- 1 степень — затруднённое обнажение головки полового члена при возбуждении, т. е. когда он увеличен в размере. В спокойном состоянии головка отделяется от крайней плоти и полностью открывается без каких-либо усилий.
- 2 степень — обнажение головки полового члена в спокойном состоянии сопровождается заметным дискомфортом, а при возбуждении — болью, но при этом никаких нарушений мочеиспускания не наблюдается.
- 3 степень — открытие головки полового члена невозможно даже в спокойном состоянии, но проблем с мочеиспусканием пациент всё так же не испытывает.
- 4 степень — открыть головку полового члена не удаётся ни в спокойном, ни в возбуждённом состоянии. При этом нарушается мочеиспускание: моча выделяется по каплям, предварительно скапливаясь в полости крайней плоти. Сама крайняя плоть становится отёчной, развивается воспаление.
Если фимоз развился со временем в результате бурного роста половых органов (когда диаметр головки становится больше, чем крайняя плоть), то обычно речь идёт о 1-2 степени заболевания. Если же фимоз сохраняется у взрослого мужчины с детства, то обычно он соответствует признакам 3-4 степени.
В зависимости от механизма возникновения фимоза выделяют четыре вида заболевания:
- Физиологический фимоз — отличается мягкой, хорошо тянущейся крайней плотью с отсутствием рубцовых изменений. Чаще всего встречается у детей. Со временем проходит самостоятельно и, как правило, не требует лечения.
- Гипертрофированный фимоз — обнажению головки мешает избыточная крайняя плоть. Болезненных ощущений не наблюдается. Можно устранить с помощью постепенного растяжения крайней плоти.
- Атрофический фимоз — при попытках обнажить головку крайняя плоть разрывается и со временем рубцуется. Отличается утончением ткани крайней плоти и потерей эластичности.
- Рубцовый фимоз — характеризуется избыточно длинной и уплотнённой крайней плотью (в форме хоботка) и формированием рубцов на коже в связи с воспалительными процессами или травмами.
С возрастом первые три вида фимоза при условии должного ухода, аккуратной разработки крайней плоти (её оттягивания, "гимнастики") и соблюдения правил гигиены могут разрешиться безоперационнно:
- к 1 году — у 50 % мальчиков;
- к 3 годам — у 89 %;
- к 6-7 годам — у 92 %;
- к 16-17 годам — у 99 %.
Рубцовый фимоз также можно рассматривать, как физиологическую норму, так как большинство случаев его проявлений исчезают к двум годам. Однако, если ситуация усугубляется резким сужением кольца крайней плоти, появлением болей и воспаления, если ребёнок начинает жаловаться на проблемы при мочеиспускании, то необходимо вмешательство врача-уролога. Без своевременного лечения ситуация может быстро обостриться, в результате чего будет необходима операция.
Осложнения фимоза
К осложнениям фимоза относятся:
- застой смегмы;
- инфекционные заболевания уретры;
- парафимоз;
- баланит и баланопостит;
- синехия крайней плоти.
Застоявшаяся смегма в полости крайней плоти может сгущаться, а в случае присоединения инфекции — разлагаться, вызывая воспаление головки полового члена (баланопостит). В единичных случаях это может привести к развитию рака.
Инфекционные заболевания уретры, такие как уретрит, выпадения прямой кишки.
Парафимоз — сдавление области венчика полового члена — возникает при самостоятельной попытке вывести головку члена из полости суженной крайней плоти, а также при половом акте и мастурбации. Такое осложнение может возникнуть только при 2-3 степени фимоза, т. е. когда головку члена можно обнажить, но это потребует определённых усилий.
Парафимоз проявляется острой болью в ущемлённой головке, её увеличением, отёком и посинением. Такое состояние требует неотложной помощи, в противном случае оно может привести к некрозу головки полового члена. Для этого необходимо выполнить продольное рассечение крайней плоти или иссечение её листков. Такие операции проводятся под местной анестезией, у подростков 14-17 лет и детей более младшего возраста — под общим наркозом.
Баланит и баланопостит являются следствием воспаления головки и крайней плоти полового члена. Для них характерны боль, жжение, покраснение и зуд в области головки. Данный заболевания, как и инфекционные осложнения, могут статьи причиной уретрита — воспаления мочеиспускательного канала. Уретрит сопровождается болезненными испусканиями мочи с чувством рези, причём позывы к мочеиспусканию возникают довольно часто из-за раздражения нервных окончаний уретры. Лечится уретрит медикаментозно, но при наличии фимоза он может возникать снова и снова.
Синехия крайней плоти — это сращение головки полового члена с его крайней плотью. Такое осложнение развивается из-за их длительного тесного контакта и зачастую появляется при 3-4 степени фимоза. Прочность и площадь участка сращения зависят от продолжительности такого близкого "соседства". Лечится синехия преимущественно оперативно.
Диагностика фимоза
Для подтверждения диагноза "Фимоз" в первую очередь требуется обратиться к урологу, который проведёт визуальный осмотр и пальпацию. В качестве дополнения можно обратиться за консультацией к другим врачам:
- дерматовенеролог проводит осмотр при рецидивирующих грибковых и воспалительных процессах крайней плоти, способных привести к рубцовой деформации крайней плоти;
- онколог осматривает пациента на предмет наличия образований крайней плоти и головки полового члена, а также проводит дифференциальную диагностику с начальными симптомами рака полового члена.
При имеющейся клинической картине фимоза лабораторное обследование, как правило, не проводится.
Для оценки степени сужения крайней плоти и состояния её полости не стоит полностью обнажать головку полового члена. Такая манипуляция не имеет смысла с точки зрения диагностики, резко болезненна и очень вредна. При её грубом и небрежном проведении возможен полный или частичный отрыв и надрыв крайней плоти, а в дальнейшем образуется большой кожный дефект, с которым в основном связаны все проблемы лечения. К тому же насильственное надрывание и растягивание крайней плоти приводит к психотравматизации в 100% случаев, даже несмотря на ранний возраст пациента (3-5 лет). Поэтому родителям не стоит выводить головку полового члена ребёнка самостоятельно, в домашних условиях.
В качестве дополнительных мер, но уже в тех случаях, когда требуется плановое оперативное вмешательство, перед госпитализацией рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на реакцию Вассермана, а также отделяемое из уретры на бактериальное исследование. Последнее исследование проводится в крайне редких случаях, оно показано взрослым и подросткам 15-17 лет в случае, если ранее у пациентов было обнаружено заболевание, передающееся половым путём.
При сужении просвета уретры дополнительно по показаниям назначают уретроскопию и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей.
Дифференциальная диагностика фимоза проводится в основном по визуальным клиническим проявлениям с такими состояниями, как синехии крайней плоти, короткой уздечкой полового члена, меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры), парафимоз, баланопостит, болезнью Пейрони).
Лечение фимоза
Немедикаментозное лечение
Физиологический фимоз можно устранить без оперативного лечения. Наиболее приемлемым методом является постепенное щадящее растяжение крайней плоти. Его можно проводить детям начиная с шести месяцев. В основе этого метода лежат два принципа.
Первый принцип — медленное воздействие на зауженную полость крайней плоти. Лечение проводится поэтапно, может длиться от 3-5 месяцев до нескольких лет. В ходе таких мероприятий головка полового члена в идеале открывается к началу полового созревания, т. е. к 12-15 годам. Данные сроки обусловлены гормональными перестройками в организме мальчика.
Второй принцип — максимально щадящее растяжение крайней плоти, при котором недопустимы даже минимальные травмы (разрывы, трещины) суженного участка. Каждая процедура рассчитана на динамическое раскрытие полости крайней плоти на 1-2 мм от исходного состояния. Для того чтобы улучшить растяжение плоти, перед процедурой пациенту стоит в течение 10-15 минут полежать в ванночке с отварами ромашки, череды, чистотела или календулы. Благодаря этому кожа распаривается, легче тянется и меньше травмируется. После ванночки манипуляции по растяжению следует выполнять не меньше 15 минут. Затем крайнюю плоть следует обработать детским кремом, левомеколью, мазью ELMA 5% или солкосерилом — они помогают зарастать возникающим микронадрывам. В конце процедуры ребёнок должен несколько минут полежать на спинке без памперсов и нижнего белья.
Первоначально данные процедуры выполняются врачом, который обязан показать технику подобных манипуляций родителям. В дальнейшем лечение сводится к ежедневному выполнению родителями рекомендаций доктора и врачебному контролю за динамикой процесса смещения крайней плоти раз в 3-6 месяцев.
Указанные принципы являются весьма эффективным способом лечения физиологического фимоза. Благодаря им головка полового члена спустя 2-3 месяца открывается наполовину в 91 % случаев. В целом успешность лечения по такой методике зависит от того, как регулярно проводятся процедуры.
Также при лечении фимоза используют
кольца и бандажи, которые воздействуют на растяжение крайней плоти и фиксируют её форму.
Медикаментозная терапия
Данный метод лечения предполагает регулярное и продолжительное применение кортикостероидных мазей. Они наносятся на крайнюю плоть и головку полового члена для увеличения эластичности ткани и улучшения её растяжимости.
Также при фимозе показан приём глюкокортикоидов. Они предназначены для снижения отёка и воспаления, ускорения заживления микротрещин, подавления активности образования соединительной ткани.
Самые эффективные мази для борьбы с фимозом — клобетазол 0,05 %,
бетаметазон 0,05 %, преднитоп 0,25 %,
гель дигидротестостерона 2,5 %.
Физиотерапия
К методам физиотерапевтического лечения относятся:
- Фонофорез — безболезненное введение препаратов в глубокие слои кожи при помощи ультразвука. В случае фимоза на наружное отверстие крайней плоти наносятся анандрогенсодержащие масляные препараты. Воздействие проводят по лабильной методике с частотой излучения 880 Гц, рабочей поверхностью 0,5 см2, интенсивностью 0,4 Вт/см2 и непрерывным режимом ультразвуковых колебаний. Продолжительность процедуры составляет шесть минут. Их проводят через день в течение 1-2 недель. Данный способ обеспечивает эффективное лечение заболевания.
- Использование пуговчатого зонда при постепенном щадящем растяжении крайней плоти. Он применяется совместно с 2,5 % гелем дигидротестостерона и позволяет разъединять синехии. Такую процедуру проводят два раза в неделю после гигиенических ванночек с отварами лекарственных трав.
Оперативное лечение
Операция показана в случае рубцового фимоза. При этом крайняя плоть может быть удалена частично (иссечение по границе фиброзных изменений) или полностью — частичное или полное обрезание. У детей оно проводится под общим наркозом, а у взрослых под местной анестезией. Осложнения после обрезания встречаются редко. Иногда на половом члене образуются кровоподтёки, но со временем они проходят.
Прогноз. Профилактика
С возрастом при должном уходе, аккуратной разработке крайней плоти и соблюдении правил гигиены физиологический, а также гипертрофированный и атрофический фимоз может разрешиться безоперационно, естественным способом.
При своевременном обнаружении и лечении заболевания прогноз также весьма благоприятный. Само лечение обычно проходит достаточно быстро и легко, после чего пациенты, как правило, даже не вспоминают о том, что у них была данная проблема.
Как показывает собственная практика лечения детей с фимозом, после консервативной терапии заболевание чаще всего разрешается благополучно:
- в 56,3 % случаев (у 2051 пациента) головка открывалась полностью;
- в 43,3 % случаев (у 1579 пациентов) головка приоткрывалась на 2/3, требовалось дальнейшее динамическое наблюдение и выполнение "гимнастики" для крайней плоти;
- в 0,4 % случаев (15 пациентам) была показана операция.
Интересно, что причинами фимоза у детей, которым требовалось оперативное лечение, стали:
- небрежное одномоментное раскрытие головки полового члена ребёнка в поликлинике;
- частые рецидивы баланопостита, приведшие к рубцовой деформации крайней плоти;
- бездействие родителей и медработников (при этом стандартной фразой родителей была: «Нам говорили туда не лезть и не трогать — само откроется»).
В связи с этим важно понимать, что нельзя пытаться резко, самостоятельно растянуть крайнюю плоть, так как это может привести к образованию рубцовой деформации.
Для профилактики фимоза необходимо:
- соблюдать гигиену полового члена (тщательно мыть и обрабатывать головку антисептическими препаратами минимум раз в день);
- регулярно, аккуратно, постепенно обнажать головку пениса при мытье;
- при первых признаках или подозрении на наличие фимоза, парафимоза или баланопостита обратиться к специалисту — хирургу или урологу-андрологу.
Для предупреждения развития фимоза у детей врачи советуют:
- подмывать младенцев после каждой смены памперса;
- мальчикам ежедневно принимать душ и мыть наружные половые органы с мылом;
- не допускать грубого, насильного оттягивания крайней плоти и прочих травм.
Однако из-за того, что в ряде случаев развитие фимоза связано с генетической предрасположенностью, абсолютных мер по профилактике фимоза не существует.
